Valvulopatías: estenosis aórtica

Estenosis aórtica

Qué es: la válvula que deja salir la sangre del corazón hacia la aorta se vuelve rígida y estrecha, y el corazón trabaja más.

Causa más común en mayores: degeneración/calcificación con la edad.

Tríada clásica: angina, síncope y disnea (insuficiencia cardíaca).

La válvula aórtica es la puerta de salida del ventrículo izquierdo. En condiciones normales tiene tres velos finos y flexibles que se abren en cada sístole dejando un orificio de 3 a 4 cm². Cuando esos velos se engrosan, se calcifican y dejan de abrirse bien, el orificio se reduce y el ventrículo tiene que generar mucha más presión para expulsar la misma cantidad de sangre. Es como si el corazón tuviera que empujar toda su sangre por el cuello de una botella.

Por qué importa

La estenosis aórtica es la valvulopatía más frecuente en Europa y su prevalencia crece con el envejecimiento: afecta a alrededor del 2-4 % de los mayores de 75 años. Lo decisivo es su comportamiento clínico tan particular: puede permanecer asintomática durante décadas y, en el momento en que aparecen los síntomas, el pronóstico cambia radicalmente. Sin tratamiento, la supervivencia media desde el inicio de los síntomas es de unos 5 años si hay angina, 3 años si hay síncope y 2 años si hay insuficiencia cardíaca. Por eso el primer síntoma es la señal de alarma que obliga a plantear la sustitución valvular.

Qué la produce

• Degeneración calcificada relacionada con la edad: la causa dominante a partir de los 70 años. No es un simple «desgaste»: es un proceso activo, con inflamación, depósito de lípidos y calcificación, que comparte factores de riesgo con la aterosclerosis (hipertensión, tabaco, colesterol alto, diabetes, insuficiencia renal).
• Válvula aórtica bicúspide: malformación congénita presente en el 1-2 % de la población, en la que la válvula tiene dos velos en lugar de tres. Se calcifica antes y da síntomas entre los 50 y los 65 años, una o dos décadas antes que la trivalva. Es la causa más frecuente de estenosis aórtica en menores de 70 años.
• Fiebre reumática: hoy rara en España, pero todavía frecuente en otras regiones del mundo. Casi siempre se acompaña de afectación mitral.

Qué le pasa al corazón

Ante la obstrucción, el ventrículo izquierdo responde con hipertrofia concéntrica: engrosa sus paredes para poder generar más presión. Esa adaptación funciona durante años, pero tiene un precio:

• El ventrículo hipertrófico es rígido: se llena mal, y por eso la aurícula izquierda trabaja más y sube la presión hacia los pulmones (disnea).
• El músculo engrosado necesita más oxígeno, mientras que la presión elevada dentro de la pared comprime las arterias coronarias y dificulta su riego. De ahí la angina incluso con coronarias normales.
• El gasto cardíaco no puede aumentar durante el ejercicio, porque la válvula no deja pasar más sangre. Al hacer esfuerzo, los músculos vasodilatan y la tensión cae sin que el corazón pueda compensar: aparece el síncope de esfuerzo.

En fases finales el ventrículo se agota, se dilata y la fracción de eyección cae: es la insuficiencia cardíaca establecida.

Cómo se manifiesta

Los tres síntomas cardinales:

En la exploración física:

• Soplo sistólico eyectivo, «en diamante» (crece y luego decrece), rudo, que se escucha mejor en el segundo espacio intercostal derecho y se irradia hacia las carótidas.
• *Pulso parvus et tardus***: pulso carotídeo de escasa amplitud y ascenso lento.
• Segundo tono disminuido o abolido, porque la válvula rígida apenas hace ruido al cerrarse.
• En la estenosis grave, el pico del soplo se desplaza hacia el final de la sístole: cuanto más tardío es el pico, más grave suele ser la lesión.

Un dato práctico: en el anciano el soplo puede oírse suave, o ser difícil de detectar si el gasto cardíaco es bajo. Un soplo poco llamativo no significa lesión leve.

Cómo se confirma

La prueba clave es el ecocardiograma transtorácico, que mide la velocidad del flujo a través de la válvula y permite calcular el gradiente de presión y el área valvular.

Otras pruebas: el ECG suele mostrar signos de hipertrofia ventricular izquierda; la radiografía de tórax puede ser normal durante años; la TC valora la carga de calcio y es imprescindible para planificar un implante percutáneo; y antes de operar se realiza coronariografía para descartar enfermedad coronaria asociada.

Conviene conocer una situación engañosa: la estenosis grave con gradiente bajo, en pacientes con fracción de eyección deprimida. Un ventrículo debilitado no puede generar un gradiente alto aunque la válvula esté muy estrecha, de modo que el gradiente engaña. Se estudia con ecocardiografía de estrés con dobutamina y con cuantificación del calcio valvular por TC.

Tratamiento

No existe ningún fármaco que frene la progresión de la estenosis aórtica. Ni las estatinas ni los antihipertensivos modifican la evolución de la válvula, aunque se usen para tratar los factores de riesgo asociados. El único tratamiento eficaz es sustituir la válvula.

Indicaciones para intervenir:

• Estenosis grave y sintomática: la indicación principal y prácticamente incuestionable.
• Estenosis grave asintomática con fracción de eyección < 50 %.
• Estenosis grave asintomática en un paciente que va a someterse a cirugía cardíaca por otro motivo (por ejemplo, revascularización coronaria).

Dos opciones técnicas:

• Recambio valvular quirúrgico (SAVR): cirugía abierta con circulación extracorpórea. Se prefiere en pacientes jóvenes, con bajo riesgo quirúrgico o con anatomía desfavorable para la vía percutánea. La prótesis puede ser mecánica (dura toda la vida pero exige anticoagulación permanente con antivitamina K) o biológica (no requiere anticoagulación indefinida pero se degenera en 10-20 años).
• Implante percutáneo de válvula aórtica (TAVI): se introduce una prótesis plegada por la arteria femoral y se despliega dentro de la válvula enferma, sin abrir el tórax. Nació para pacientes inoperables y hoy es la opción preferente en mayores de 75-80 años y en riesgo quirúrgico alto o intermedio; su uso se ha ido extendiendo también a pacientes de menor riesgo.

La decisión entre una y otra la toma un equipo multidisciplinar valorando edad, riesgo quirúrgico, anatomía y expectativa de vida.

Errores frecuentes que conviene evitar

• Dar vasodilatadores con alegría (nitratos, dosis altas de IECA) a un paciente con estenosis grave: al bajar las resistencias periféricas sin que el corazón pueda aumentar el gasto, la tensión puede desplomarse.
• Atribuir la disnea de un anciano a «la edad» o a la EPOC sin auscultar bien el corazón.
• Interpretar un soplo suave como lesión leve.
• Considerar que un paciente asintomático «no tiene nada»: la ausencia de síntomas debe confirmarse activamente, porque muchos mayores simplemente han reducido su actividad para no notarlos.

Lo mínimo que hay que retener

1. 1Válvula rígida y estrecha → el ventrículo hipertrofia → angina, síncope y disnea.
2. 2Soplo sistólico eyectivo irradiado a carótidas + pulso débil y de ascenso lento.
3. 3Grave = área < 1 cm², gradiente medio ≥ 40 mmHg o velocidad ≥ 4 m/s.
4. 4Los síntomas marcan el pronóstico: 5, 3 y 2 años respectivamente.
5. 5No hay tratamiento médico: la solución es cambiar la válvula, por cirugía o por TAVI.