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Neuropatía óptica progresiva asociada frecuentemente a presión intraocular elevada; el de ángulo abierto es silente y el de ángulo cerrado es una emergencia.
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3 niveles de profundidad
Lo esencial para entender el tema desde cero.
Qué es: una enfermedad que daña el nervio óptico, muchas veces por presión alta dentro del ojo, y puede causar ceguera.
Dos formas:
Conviene entenderlo así: el glaucoma no es «tener la presión del ojo alta». Es una enfermedad del nervio óptico, el cable que lleva la imagen desde la retina hasta el cerebro. La presión intraocular elevada es el principal factor que lo estropea, y el único sobre el que hoy sabemos actuar, pero hay personas con presión normal que desarrollan glaucoma y personas con presión alta que nunca lo desarrollan.
El glaucoma es la primera causa de ceguera irreversible del mundo: se calcula que afecta a unos 80 millones de personas y que ha dejado ciegas a cerca de 8 millones. Afecta a alrededor del 2 % de los mayores de 40 años y la frecuencia sube con la edad, hasta superar el 4–5 % por encima de los 70.
Hay un dato que explica por qué se insiste tanto en las revisiones: en los países desarrollados alrededor de la mitad de las personas con glaucoma no saben que lo tienen. El glaucoma crónico de ángulo abierto no duele, no enrojece el ojo y no emborrona la visión central hasta fases muy avanzadas. El paciente puede conservar una agudeza visual del 100 % en la consulta mientras va perdiendo, sin notarlo, el campo visual de alrededor.
Y lo que se pierde no se recupera. Las fibras del nervio óptico son prolongaciones de neuronas de la retina y no se regeneran. Todo el tratamiento del glaucoma persigue una sola cosa: frenar la pérdida que aún no ha ocurrido.
Dentro del ojo circula un líquido transparente, el humor acuoso, que nutre la córnea y el cristalino (estructuras sin vasos sanguíneos) y mantiene el ojo «inflado». Lo produce el cuerpo ciliar (unos 2–3 microlitros por minuto), atraviesa la pupila hasta la cámara anterior y sale por el ángulo iridocorneal, a través de un filtro llamado malla trabecular y del canal de Schlemm.
La presión intraocular (PIO) es el equilibrio entre lo que se produce y lo que se drena; su valor normal está entre 10 y 21 mmHg. Casi siempre que sube es porque el drenaje falla, no porque se fabrique de más.
La presión elevada, mantenida en el tiempo, va destruyendo las células ganglionares de la retina y sus axones justo donde salen del ojo, en la cabeza del nervio óptico (la papila). Eso se traduce en dos hallazgos que el oftalmólogo busca: la excavación papilar aumentada (el centro de la papila se ahueca) y los defectos del campo visual, que empiezan por la periferia y respetan la visión central hasta el final. Por eso el paciente avanzado describe que ve «como por un tubo».
Es el 70–90 % de los casos en nuestro medio. El ángulo está abierto, pero el filtro trabecular se vuelve poco permeable con los años. La presión sube despacio y el daño avanza en silencio durante años o décadas: cuando el paciente nota que le falta campo visual, ya ha perdido una parte importante de las fibras.
Existe también el glaucoma normotensivo, en el que el nervio se daña con presiones dentro del rango normal, y el hipertenso ocular, que tiene la presión alta pero el nervio y el campo visual intactos: no es glaucoma todavía, pero se vigila.
Es lo contrario en todo: brusco, ruidoso y una urgencia oftalmológica real. El iris se pega a la malla trabecular y bloquea la salida del humor acuoso de golpe; la presión puede pasar de 15 a más de 40–50 mmHg en pocas horas.
Se presenta con:
Suele desencadenarse en ambientes oscuros o de penumbra, con colirios que dilatan la pupila y con fármacos anticolinérgicos. Hay que bajar la presión en horas: si no, el nervio óptico puede quedar dañado de forma permanente en uno o dos días.
| Prueba | Para qué sirve |
|---|---|
| Tonometría | Mide la presión intraocular |
| Fondo de ojo | Ve la papila y su excavación |
| Campimetría (campo visual) | Detecta y cuantifica la pérdida de visión periférica |
| OCT de fibras nerviosas | Mide el grosor de la capa de fibras; detecta el daño antes que el campo visual |
| Gonioscopia | Distingue si el ángulo está abierto o cerrado |
| Paquimetría | Mide el grosor de la córnea; una córnea fina infraestima la presión y es factor de riesgo |
La recomendación práctica es sencilla: revisión oftalmológica a partir de los 40 años, y antes y más a menudo si hay antecedentes familiares.
El objetivo es siempre el mismo: bajar la presión intraocular hasta una cifra en la que el nervio deje de deteriorarse, habitualmente una reducción del 20–30 % respecto a la presión de partida.
Colirios (primer escalón):
Láser: la trabeculoplastia selectiva (SLT) mejora el drenaje en el ángulo abierto. En el ángulo cerrado, la iridotomía con láser abre un pequeño orificio en el iris que evita nuevos bloqueos; se hace en el ojo afectado y, de forma preventiva, también en el otro.
Cirugía: trabeculectomía, dispositivos de drenaje o técnicas mínimamente invasivas cuando lo anterior no basta. En la crisis aguda se baja la presión deprisa con acetazolamida, colirios hipotensores y manitol si hace falta, y después se realiza la iridotomía.
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