Golpe de calor e hipotermia

Cómo mantiene el cuerpo su temperatura

El hipotálamo funciona como un termostato que mantiene la temperatura central alrededor de 37 °C. El calor se pierde por cuatro vías: radiación, conducción, convección y evaporación.

Un detalle que explica casi toda la patología por calor: cuando la temperatura ambiente supera a la de la piel, la radiación y la convección dejan de servir para perder calor, e incluso lo aportan. En ese momento la única vía eficaz es la evaporación del sudor. Y la evaporación depende de la humedad: con humedad alta, el sudor gotea pero no se evapora, y el cuerpo se queda sin su único recurso. Por eso 35 °C con humedad alta son mucho más peligrosos que 40 °C en ambiente seco.

Cuando hace frío, el cuerpo responde al revés: vasoconstricción cutánea para conservar el calor y escalofríos (contracciones musculares involuntarias) para producirlo, que pueden multiplicar varias veces la producción de calor basal.

# Patología por calor

Forma un espectro continuo, de menos a más grave.

Calambres por calor

Contracturas dolorosas en los músculos que más han trabajado, tras ejercicio intenso con sudoración abundante y reposición solo con agua. La temperatura y el estado mental son normales. Se tratan con reposo, ambiente fresco y reposición con líquidos que contengan sal.

Agotamiento por calor

• Temperatura central por debajo de 40 °C.
• El paciente suda, está pálido, con debilidad, cefalea, náuseas, mareo, calambres, taquicardia e hipotensión ortostática.
• El estado mental es normal. Puede estar cansado y quejoso, pero está orientado y coherente.
• Tratamiento: sacarlo del calor, tumbarlo con las piernas elevadas, retirar ropa, reponer líquidos por vía oral o intravenosa. Se recupera en unas horas.

Golpe de calor

Es la forma grave y una urgencia vital. Se define por dos criterios simultáneos:

Temperatura central > 40 °C + alteración del sistema nervioso central

La alteración neurológica puede ser confusión, desorientación, comportamiento extraño, ataxia, delirio, convulsiones o coma. Es el dato que separa el golpe de calor del agotamiento por calor, y el que obliga a actuar de inmediato.

Dos formas:

Un error clásico: creer que si el paciente suda no puede tener un golpe de calor. En la forma por esfuerzo la sudoración se mantiene con frecuencia. Lo que define el diagnóstico es la temperatura central y el estado mental, no la piel.

Complicaciones: rabdomiólisis (con CK muy elevada, mioglobinuria e insuficiencia renal aguda), coagulación intravascular diseminada, insuficiencia hepática que suele hacerse evidente a las 48-72 h, síndrome de distrés respiratorio agudo, hipoglucemia, alteraciones electrolíticas y fallo multiorgánico.

Tratamiento: enfriar, y enfriar ya

El factor pronóstico más importante es el tiempo que el paciente permanece por encima de los 40 °C. Todo lo demás es secundario.

1. 1Enfriamiento inmediato, antes incluso que el traslado ("enfriar primero, transportar después"):

• Golpe de calor por esfuerzo: inmersión en agua helada (entre 1 y 15 °C). Es la técnica más rápida y la de elección en el paciente joven.
• Golpe de calor clásico, o cuando la inmersión no es posible: enfriamiento evaporativo, pulverizando agua tibia sobre la piel desnuda mientras se dirigen ventiladores potentes sobre el paciente; se añaden bolsas de hielo en cuello, axilas e ingles.
• Sueros intravenosos fríos.

1. 1Objetivo: bajar hasta unos 38,5-39 °C y detener entonces el enfriamiento, para no provocar una hipotermia de rebote.
2. 2Vía aérea, oxígeno, monitorización y control de la glucemia.
3. 3Convulsiones y escalofríos: se tratan con benzodiacepinas. Los escalofríos deben cortarse porque generan calor y frenan el enfriamiento.
4. 4Buscar y tratar la rabdomiólisis: CK, potasio, función renal, y fluidoterapia abundante.

Lo que NO se debe hacer:

• Antipiréticos (paracetamol, AINE): no sirven de nada. En la fiebre el hipotálamo ha subido su punto de ajuste y el antipirético lo baja; en el golpe de calor el punto de ajuste es normal y lo que falla es la capacidad de disipar calor. Además, pueden agravar el daño hepático y renal.
• Dantroleno: no está indicado, a diferencia de lo que ocurre en la hipertermia maligna.

Diagnóstico diferencial de la hipertermia

Antes de dar por hecho que es un golpe de calor, conviene descartar:

• Sepsis y meningitis (que es la confusión más peligrosa en el anciano).
• Síndrome neuroléptico maligno: antipsicóticos, rigidez "en tubo de plomo", CK muy alta; se trata con dantroleno o bromocriptina.
• Síndrome serotoninérgico: fármacos serotoninérgicos, clonus, hiperreflexia y midriasis, de instauración más rápida; se trata con ciproheptadina.
• Hipertermia maligna: tras anestésicos halogenados o succinilcolina; dantroleno.
• Tormenta tiroidea, intoxicación por anticolinérgicos, cocaína, anfetaminas o MDMA, y abstinencia alcohólica.

# Hipotermia

Se define como una temperatura central por debajo de 35 °C.

Grados y clínica

Dos signos merecen explicación: la desaparición de los escalofríos indica que el organismo ya no puede generar calor y marca el paso a hipotermia moderada; el "desvestirse paradójico" (el paciente se quita la ropa) se debe a una vasodilatación brusca que le produce sensación de calor, y explica hallazgos que de otro modo se interpretarían como una agresión.

En el ECG aparece la onda J de Osborn, una deflexión positiva en la unión entre el QRS y el segmento ST, típica por debajo de unos 32 °C, junto con bradicardia, prolongación de todos los intervalos y fibrilación auricular lenta.

Causas y factores que la favorecen

Exposición ambiental e inmersión en agua fría; ancianos (peor termorregulación, menos masa muscular, vivienda mal calefactada); alcohol, que produce vasodilatación, inhibe los escalofríos y altera el juicio; recién nacidos; y causas médicas como hipotiroidismo, hipoglucemia, insuficiencia suprarrenal, sepsis, traumatismos, quemaduras extensas e intoxicaciones por sedantes.

Cómo se mide

Hay que medir la temperatura central con un termómetro de lectura baja: esofágico, rectal, vesical o timpánico. Los termómetros clínicos habituales no bajan de 34-35 °C y darán una lectura falsamente tranquilizadora en el paciente más grave.

Tratamiento

1. Manipular con extrema suavidad. El corazón hipotérmico es muy irritable y una movilización brusca puede desencadenar una fibrilación ventricular. Se moviliza en bloque, sin masajear las extremidades.

2. Retirar la ropa mojada, secar y aislar del suelo y del viento.

3. Recalentar, escalonadamente según la gravedad:

• Pasivo externo (hipotermia leve, paciente que aún tirita): ambiente cálido, mantas, ropa seca, bebidas calientes azucaradas si está plenamente consciente. Aprovecha la propia producción de calor del paciente.
• Activo externo: mantas de aire caliente forzado, focos. Debe aplicarse al tronco, no primero a las extremidades.
• Activo interno (hipotermia moderada o grave): sueros intravenosos calentados (en torno a 40-42 °C), oxígeno humidificado y caliente, lavado de cavidades, y en los casos más graves o en la parada cardiaca, circulación extracorpórea o ECMO, que es la técnica más eficaz y la que mejores resultados neurológicos consigue.

4. Cuidado con el colapso del recalentamiento y el "afterdrop". Si se recalientan las extremidades antes que el tronco, la vasodilatación periférica devuelve al núcleo sangre fría, ácida e hiperpotasémica: la temperatura central sigue bajando y aparece hipotensión, con riesgo de arritmia. De ahí la regla de recalentar el tronco primero y de administrar fluidos, porque estos pacientes están además hipovolémicos.

5. Parada cardiaca en hipotermia: el frío protege al cerebro, y se han descrito recuperaciones completas tras reanimaciones muy prolongadas. De ahí el aforismo: "nadie está muerto hasta que está caliente y muerto". No se certifica el fallecimiento hasta haber recalentado al paciente. Además:

• Por debajo de unos 30 °C el miocardio responde mal: se limita la desfibrilación a un intento y se retienen los fármacos hasta superar esa temperatura, espaciando después las dosis.
• Se mantiene la RCP durante el traslado a un centro con circulación extracorpórea.
• Se hacen excepciones ante lesiones claramente incompatibles con la vida, congelación completa del cuerpo o hiperpotasemia extrema.

Congelaciones (lesiones locales por frío)

• No frotar la zona, y mucho menos con nieve.
• Recalentar por inmersión en agua a 37-39 °C durante unos 15-30 minutos, hasta que la piel se enrojezca y se vuelva flexible.
• No recalentar si existe riesgo de que la zona vuelva a congelarse: un ciclo de congelación-descongelación-recongelación es mucho más destructivo.
• Analgesia potente: el recalentamiento es muy doloroso.
• No desbridar ni amputar precozmente. Hacen falta semanas para delimitar el tejido realmente inviable; de ahí el dicho "congelación en enero, amputación en julio".

Errores frecuentes

En el golpe de calor:

1. 1Dar antipiréticos en lugar de enfriar físicamente.
2. 2Descartarlo porque el paciente suda.
3. 3Retrasar el enfriamiento hasta llegar al hospital.
4. 4No detener el enfriamiento al llegar a 38,5-39 °C.
5. 5Medir la temperatura en la axila en lugar de la central.

En la hipotermia:

1. 1Movilizar al paciente de forma brusca o masajear las extremidades.
2. 2Certificar la muerte sin haber recalentado.
3. 3Recalentar las extremidades primero.
4. 4Dar alcohol "para entrar en calor": produce justo lo contrario.
5. 5Fiarse de un termómetro clínico convencional.
6. 6Olvidar buscar una causa médica de fondo (hipoglucemia, hipotiroidismo, sepsis, intoxicación) en un paciente hipotérmico sin exposición ambiental que lo explique.