GastroenterologíaTema
Sangrado proximal al ángulo de Treitz; se manifiesta con hematemesis y melena y es una emergencia que requiere estabilización y endoscopia.
Contenido
3 niveles de profundidad
Lo esencial para entender el tema desde cero.
Qué es: sangrado en la parte alta del tubo digestivo (esófago, estómago, duodeno).
Cómo se ve: hematemesis (vómito con sangre o 'poso de café') y melena (heces negras, pegajosas y malolientes).
Causas frecuentes: úlcera péptica (la #1), várices esofágicas, gastritis, Mallory-Weiss.
La frontera anatómica que define "alta" es el ángulo de Treitz, la unión entre el duodeno y el yeyuno. Todo lo que sangra por encima de ese punto es hemorragia digestiva alta; lo que sangra por debajo es baja. La distinción no es un capricho: cambia la forma de presentarse, la prueba diagnóstica y el tratamiento.
Es una urgencia frecuente: se estima una incidencia de 50–100 casos por cada 100.000 habitantes y año, con una mortalidad que sigue rondando el 5–10 %, y que sube bastante en pacientes mayores, con enfermedades asociadas o con cirrosis. Además, muchos pacientes están anticoagulados o toman antiinflamatorios, lo que agrava el cuadro.
La buena noticia es que la mayoría de los sangrados ceden espontáneamente (alrededor del 80 %). Lo decisivo es identificar rápido a quien no va a hacerlo.
| Signo | Qué es | Qué indica |
|---|---|---|
| Hematemesis | Vómito de sangre roja fresca | Sangrado activo y abundante |
| Vómito en "poso de café" | Vómito oscuro y granuloso | La sangre ha estado en contacto con el ácido gástrico: sangrado más lento o ya detenido |
| Melena | Heces negras como el alquitrán, pegajosas y de olor muy característico | Sangre digerida; bastan 50–100 ml para producirla |
| Hematoquecia | Sangre roja por el ano | Habitualmente sangrado bajo, pero si es masivo puede ser alto y es signo de gravedad |
A esto se suman los síntomas de la pérdida de sangre: mareo, sudoración, palidez, sed intensa, palpitaciones, debilidad y, en casos graves, síncope y confusión.
Dos falsos positivos clásicos que conviene conocer para no alarmarse en vano: el hierro oral y el bismuto tiñen las heces de negro, pero sin ese aspecto pegajoso ni el olor característico. Y la remolacha o los colorantes rojos pueden simular sangre.
1. Úlcera péptica (la más frecuente, en torno al 40–50 %). Una úlcera gástrica o duodenal erosiona un vaso de la pared. Sus dos grandes responsables son la infección por *Helicobacter pylori y los antiinflamatorios no esteroideos (AINE)*, incluida la aspirina.
2. Varices esofágicas y gástricas (10–20 %). Aparecen en la cirrosis hepática: el hígado enfermo obstruye el paso de la sangre y esta se desvía por venas del esófago, que se dilatan y pueden romperse. Es la forma más grave de HDA, con más mortalidad y más recidiva.
3. Gastritis y lesiones agudas de la mucosa. Por alcohol, AINE, estrés fisiológico grave (grandes quemados, pacientes críticos).
4. Síndrome de Mallory-Weiss. Un desgarro de la mucosa en la unión del esófago con el estómago tras vómitos repetidos e intensos. Es muy sugerente la secuencia "primero vomité comida varias veces y después salió sangre". Suele ceder solo.
5. Otras: esofagitis, tumores gástricos o esofágicos, lesión de Dieulafoy (una arteria anómala superficial), fístula aortoentérica (rara pero catastrófica).
La prioridad no es diagnosticar, sino estabilizar:
La gastroscopia (endoscopia digestiva alta) diagnostica y trata a la vez. Se realiza en las primeras 24 horas en la mayoría de los casos, y antes (en 12 horas) si el paciente está inestable o se sospecha sangrado por varices.
Permite ver la lesión, valorar si sangra activamente y aplicar tratamiento en el mismo acto: inyección de adrenalina, clips metálicos, termocoagulación, polvos hemostáticos o ligadura con bandas elásticas en el caso de las varices. Si la endoscopia fracasa, existen alternativas como la embolización arterial por radiología o, excepcionalmente, la cirugía.
Hay que pensar en un sangrado grave cuando aparecen:
Existen escalas para objetivar el riesgo; la más usada al ingreso es la escala de Glasgow-Blatchford, que combina urea, hemoglobina, tensión arterial y otros datos; una puntuación de 0–1 identifica a pacientes de muy bajo riesgo que pueden manejarse de forma ambulatoria.
El objetivo es que no se repita:
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