Coloración amarilla del recién nacido por hiperbilirrubinemia; frecuente y a menudo fisiológica, pero requiere vigilar la bilirrubina para prevenir el kernicterus.
La ictericia es el color amarillo de la piel, las mucosas y la esclerótica que aparece cuando se acumula bilirrubina en la sangre. En el recién nacido es un fenómeno tan habitual que se considera casi una etapa normal: la presenta alrededor del 60 % de los recién nacidos a término y el 80 % de los prematuros durante la primera semana de vida.
En la piel del bebé el color se hace visible cuando la bilirrubina supera aproximadamente 5 mg/dl (en el adulto basta con 2–3 mg/dl). Además sigue un patrón muy característico: avanza de la cabeza a los pies (progresión cefalocaudal). Primero la cara, después el tronco, luego el abdomen y, por último, las palmas y las plantas. Que un recién nacido tenga las palmas amarillas indica cifras altas y obliga a medirlas.
Por qué se pone amarillo un recién nacido
La bilirrubina procede de la destrucción de los glóbulos rojos. El recién nacido acumula tres desventajas a la vez:
1Produce más bilirrubina: tiene más masa de hematíes por kilo y los hematíes fetales viven menos (unos 70–90 días frente a los 120 del adulto).
2La procesa peor: el hígado inmaduro tiene poca actividad de la enzima glucuronosiltransferasa (UGT1A1), la que convierte la bilirrubina indirecta (liposoluble, no conjugada) en directa (conjugada, hidrosoluble y excretable por la bilis).
3La reabsorbe más: el intestino todavía no tiene flora bacteriana y sí mucha betaglucuronidasa, de modo que parte de la bilirrubina ya eliminada se vuelve a absorber. Es la llamada circulación enterohepática aumentada, que se agrava si el bebé come poco y tarda en expulsar el meconio.
El resultado es una ictericia de predominio indirecto, que es la forma normal en el neonato.
Ictericia fisiológica: la más frecuente
Es la que no responde a ninguna enfermedad y se resuelve sola. Sus rasgos son bastante estrictos:
Rasgo
Ictericia fisiológica
Momento de aparición
Después de las 24 horas de vida, típicamente al 2.º-3.er día
Pico
3.º-5.º día en el niño a término; 5.º-7.º en el prematuro
Cifra máxima orientativa
En torno a 12–15 mg/dl
Tipo de bilirrubina
Indirecta (no conjugada)
Duración
Desaparece antes de los 10–14 días
Estado del bebé
Buen aspecto, come bien, gana peso, orina y heces normales
Cuándo hay que preocuparse
Cualquiera de estos datos saca a la ictericia del terreno fisiológico y obliga a estudiarla:
Aparece en las primeras 24 horas de vida. Es el signo de alarma más importante: siempre es patológica y hace pensar en hemólisis.
Sube muy deprisa: más de 0,2 mg/dl por hora o más de 5 mg/dl al día.
Bilirrubina directa alta (> 1 mg/dl, o más del 20 % del total): esto ya no es un problema de inmadurez, sino de colestasis.
Dura demasiado: más de 14 días en el niño a término o más de 21 en el prematuro.
Orina oscura (coluria) o heces blanquecinas (acolia): sugieren obstrucción de la vía biliar.
Mal estado general: fiebre, hipotermia, letargia, vómitos, mala succión, pérdida de peso llamativa.
Causas patológicas más importantes
Con bilirrubina indirecta alta (lo más frecuente):
Incompatibilidad de grupo ABO: madre O y bebé A o B. Es la causa inmune más habitual y puede ocurrir en el primer embarazo.
Isoinmunización Rh: madre Rh negativa sensibilizada frente a un bebé Rh positivo. Hoy es rara gracias a la profilaxis con inmunoglobulina anti-D, pero es la forma más grave.
Defectos del hematíe: déficit de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (G6PD), esferocitosis hereditaria.
Sangre extravasada: cefalohematoma, hematomas por parto instrumental. La sangre acumulada se degrada y libera bilirrubina.
Policitemia, sepsis, hipotiroidismo congénito.
Relacionada con la lactancia, que conviene distinguir en dos formas:
Ictericia por lactancia insuficiente (primeros días): el bebé mama poco, hay pérdida de peso y aumenta la reabsorción intestinal. El tratamiento es aumentar las tomas, no suspenderlas.
Ictericia por leche materna (a partir de la segunda semana): bebé sano que gana peso bien; puede prolongarse varias semanas y no justifica retirar la lactancia.
Con bilirrubina directa alta (colestasis, siempre patológica):
Atresia de vías biliares: es la causa que nunca hay que dejar pasar. Cursa con ictericia persistente, coluria y heces acólicas. La cirugía correctora (portoenterostomía de Kasai) tiene mucho mejor resultado si se hace antes de los 60 días de vida, así que el retraso diagnóstico se paga muy caro.
Infecciones congénitas, quiste de colédoco, hepatitis neonatal, errores congénitos del metabolismo.
El peligro real: el kernicterus
La bilirrubina indirecta no unida a la albúmina es liposoluble y puede atravesar la barrera hematoencefálica, depositándose en los ganglios basales y el tronco cerebral. Eso produce la encefalopatía bilirrubínica, cuya forma crónica se llama kernicterus.
Empieza con letargia, hipotonía y mala succión; sigue con irritabilidad, llanto agudo, fiebre e hipertonía en extensión del cuello y la espalda (opistótonos); y deja secuelas permanentes:
Parálisis cerebral de tipo atetósico (movimientos involuntarios).
Sordera neurosensorial.
Parálisis de la mirada vertical hacia arriba.
Displasia del esmalte dental.
Es una tragedia prevenible: por eso se vigila la ictericia con tanto cuidado. El riesgo aumenta con la prematuridad, la hemólisis, la sepsis, la acidosis y la hipoalbuminemia, situaciones todas en las que se tolera menos bilirrubina.
Cómo se estudia
Bilirrubina transcutánea: medición con un aparato apoyado en la frente o el esternón; sirve para cribar sin pinchar. Si es alta, se confirma con analítica.
Bilirrubina sérica total y directa: la prueba de referencia.
La cifra nunca se interpreta sola: se sitúa en un nomograma según las horas de vida, la edad gestacional y los factores de riesgo. Un valor de 15 mg/dl a las 24 horas es alarmante; a los 5 días, puede ser normal.
Si se sospecha causa patológica: grupo y Rh de madre e hijo, test de Coombs directo, hemograma con reticulocitos, frotis, y estudio de infección o de colestasis según el caso.
Tratamiento
Asegurar la alimentación: 8–12 tomas al día. Comer y hacer deposiciones es la vía natural para eliminar bilirrubina.
Fototerapia: es el tratamiento estándar. Una luz azul de unos 460–490 nm transforma la bilirrubina de la piel en isómeros hidrosolubles (lumirrubina) que se eliminan sin pasar por el hígado. El bebé se coloca desnudo, con protección ocular, y se vigila la temperatura y la hidratación. Es muy eficaz y segura.
Inmunoglobulina intravenosa: en las ictericias por isoinmunización, para frenar la hemólisis.
Exanguinotransfusión: se reserva para cifras muy altas o signos de encefalopatía; se recambia la sangre del bebé para retirar bilirrubina y anticuerpos.
La ictericia colestásica no responde a la fototerapia: requiere diagnóstico etiológico urgente.
Ideas clave
La mayoría de las ictericias neonatales son fisiológicas y se resuelven solas.
El color avanza de la cabeza a los pies; palmas y plantas amarillas indican cifras altas.
Antes de las 24 horas, siempre es patológica.
Bilirrubina directa alta o heces acólicas = colestasis; descartar atresia de vías biliares antes de los 60 días.
El riesgo que justifica todo el seguimiento es el kernicterus, que deja secuelas neurológicas y sordera irreversibles.
La cifra se interpreta según las horas de vida, y el tratamiento principal es la fototerapia.
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