Malaria (Paludismo)

Qué es la malaria

Es una infección de la sangre causada por un *parásito del género Plasmodium*, que se transmite por la picadura de la hembra del mosquito Anopheles**. Sigue siendo una de las infecciones que más muertes causa en el mundo, sobre todo en niños pequeños del África subsahariana.

La idea que hay que retener desde el principio: fiebre en alguien que ha vuelto de una zona endémica es malaria hasta que se demuestre lo contrario, y es una urgencia médica, porque la infección por P. falciparum puede pasar de un cuadro banal a la muerte en menos de 24 horas.

Las especies y por qué importa cuál sea

Cómo funciona el ciclo

1. 1El mosquito inocula con la saliva los esporozoítos, que en pocos minutos llegan al hígado.
2. 2En el hepatocito se multiplican sin dar síntomas (esta es la fase de incubación) y liberan merozoítos a la sangre.
3. 3Los merozoítos invaden los hematíes, se multiplican dentro y los rompen. Esa rotura sincronizada de hematíes es lo que produce el acceso febril: por eso la fiebre puede aparecer cada 48 o cada 72 h según la especie.
4. 4Algunos parásitos se convierten en gametocitos, que son la forma que recoge otro mosquito al picar y que cierra el ciclo.

Los hipnozoítos. P. vivax y P. ovale dejan formas latentes en el hígado llamadas hipnozoítos. Pueden despertarse semanas o meses después y provocar una recaída aunque la sangre se hubiera limpiado por completo. Esta es la razón de que el tratamiento de estas dos especies tenga que llevar un fármaco añadido que actúe sobre el hígado.

Genética que protege. El parásito ha moldeado el genoma humano: el rasgo falciforme (HbAS) protege frente a la malaria grave por P. falciparum, y las personas Duffy negativas, frecuentes en África occidental, son resistentes a P. vivax porque su hematíe carece del receptor que el parásito usa para entrar. Las talasemias y el déficit de G6PD tienen distribuciones que también coinciden con las zonas endémicas.

Cuándo aparece y qué se siente

Periodo de incubación: para P. falciparum suele ser de 7 a 14 días, y nunca menos de 7 días desde la primera picadura posible. Una fiebre que empieza antes de una semana tras llegar a la zona endémica no es malaria, y ese dato ayuda a orientar el diagnóstico hacia otra cosa. P. vivax y P. ovale pueden debutar meses después del regreso.

Síntomas: fiebre, escalofríos, sudoración profusa, cefalea, mialgias, malestar general, náuseas y a veces diarrea o tos. El acceso clásico tiene tres fases (frío con tiritona, calor con fiebre alta, y sudoración con desplome de la temperatura), pero en los primeros días la fiebre suele ser irregular y no periódica: esperar el patrón de libro retrasa el diagnóstico y cuesta vidas.

Exploración y analítica: palidez por anemia, esplenomegalia, a veces ictericia. En el análisis son típicas la trombocitopenia (muy sugestiva en un viajero con fiebre), la anemia y la elevación de la bilirrubina y de la LDH.

Malaria grave: los signos que cambian el tratamiento

Se considera malaria grave la infección por P. falciparum (o cualquier especie) con alguno de estos datos:

• Alteración del nivel de conciencia o coma (malaria cerebral), convulsiones repetidas o postración
• Hipoglucemia < 40 mg/dL (2,2 mmol/L)
• Anemia grave: hemoglobina < 7 g/dL en el adulto o < 5 g/dL en el niño
• Insuficiencia renal aguda (creatinina > 3 mg/dL) u oliguria
• Acidosis metabólica e hiperlactacidemia
• Ictericia con disfunción de otro órgano
• Edema pulmonar / síndrome de distrés respiratorio agudo
• Shock o hemorragia significativa
• Hiperparasitemia, habitualmente por encima del 10 % de hematíes parasitados

El mecanismo que explica la gravedad de P. falciparum es la citoadherencia: el hematíe parasitado expresa proteínas que lo pegan al endotelio de los capilares (y a otros hematíes, formando rosetas). Eso obstruye la microcirculación cerebral, renal y placentaria. Además, esta especie infecta hematíes de cualquier edad, lo que le permite alcanzar parasitemias que las otras especies no alcanzan.

Diagnóstico

1. Microscopía, que sigue siendo la referencia. Se hacen dos preparaciones a la vez:

• Gota gruesa: concentra muchos hematíes lisados en poco espacio; es más sensible y sirve para detectar el parásito.
• Extensión fina (frotis): conserva la morfología del hematíe; sirve para identificar la especie y para cuantificar la parasitemia en porcentaje, dato que se usa para decidir la gravedad y para vigilar la respuesta al tratamiento.

Una sola muestra negativa no descarta la malaria. Si la sospecha se mantiene, se repite cada 12-24 h hasta tres veces antes de darla por excluida.

2. Pruebas rápidas (test de diagnóstico rápido). Detectan antígenos como la HRP-2 (específica de P. falciparum) o la pLDH. Son útiles donde no hay microscopista. Dos limitaciones: la HRP-2 puede seguir positiva durante semanas después de un tratamiento eficaz, y no cuantifican la parasitemia.

3. PCR: la más sensible y la que mejor identifica la especie y las infecciones mixtas, pero no está disponible con la rapidez que exige la urgencia.

Tratamiento

*Malaria no complicada por P. falciparum: combinaciones basadas en artemisinina (ACT)*, nunca artemisinina sola (favorecería resistencias):

• Arteméter-lumefantrina por vía oral durante 3 días, en 6 tomas (a las 0, 8, 24, 36, 48 y 60 h). Debe tomarse con comida grasa o leche, porque sin grasa la absorción de la lumefantrina cae mucho y el tratamiento fracasa.
• Alternativas: dihidroartemisinina-piperaquina, o atovacuona-proguanil durante 3 días.

Malaria grave: tratamiento intravenoso inmediato.

• Artesunato intravenoso 2,4 mg/kg a las 0, 12 y 24 h, y después cada 24 h hasta que el paciente tolere la vía oral. En niños de menos de 20 kg la dosis es de 3 mg/kg. El artesunato ha demostrado menor mortalidad que la quinina y la ha desplazado como tratamiento de elección.
• Al poder tomar por boca, se completa un ciclo entero de ACT por vía oral; el artesunato solo no erradica la infección.
• Vigilar la hemólisis tardía posartesunato, que puede aparecer entre 1 y 3 semanas después y obliga a controlar la hemoglobina tras el alta.
• Soporte: corregir la hipoglucemia (que puede ser causada tanto por el parásito como por la quinina), tratar la deshidratación con cuidado de no provocar edema pulmonar, controlar las convulsiones y transfundir si procede. Los corticoides están contraindicados en la malaria cerebral: empeoran el pronóstico.

**P. vivax y P. ovale: además de tratar la fase sanguínea (cloroquina en las zonas donde sigue siendo sensible, o una ACT), hay que dar la cura radical frente a los hipnozoítos con primaquina durante 14 días. Antes de administrarla es obligatorio determinar la actividad de la G6PD, porque en el déficit de esta enzima la primaquina provoca una hemólisis aguda grave**.

Prevención en el viajero

La prevención tiene dos patas, y la primera es tan importante como la segunda.

1. Evitar la picadura. El Anopheles pica desde el anochecer hasta el amanecer:

• Mosquitera impregnada con insecticida (permetrina) sobre la cama
• Repelente con DEET sobre la piel expuesta
• Ropa de manga larga y pantalón largo al atardecer
• Aire acondicionado y mosquiteras en las ventanas

2. Quimioprofilaxis, elegida según el país y el patrón de resistencias:

• Atovacuona-proguanil: se empieza 1-2 días antes del viaje y se mantiene hasta 7 días después de salir de la zona. Buena tolerancia.
• Doxiciclina 100 mg/día: se mantiene 4 semanas después del regreso. Produce fotosensibilidad y está contraindicada en el embarazo y en menores de 8 años.
• Mefloquina, semanal: útil por la comodidad de la pauta, pero puede dar efectos neuropsiquiátricos.

Hay que insistir en una idea: ninguna quimioprofilaxis protege al 100 %. Haberla tomado no permite descartar la malaria ante una fiebre.

Embarazo: la malaria es especialmente grave en la gestante, y el parásito se secuestra en la placenta produciendo bajo peso al nacer, prematuridad y muerte fetal. Se desaconseja viajar a zonas de alta transmisión durante el embarazo.

Errores frecuentes

1. 1Descartar la malaria con una única gota gruesa negativa. Hay que repetirla.
2. 2Esperar la fiebre "cada 48 horas" para sospecharla: al principio la fiebre es irregular.
3. 3Confiar en que el paciente hizo profilaxis y por eso no puede tener malaria.
4. 4*Tratar una infección por P. falciparum con cloroquina*: la resistencia está extendida por casi todo el mundo.
5. 5Dar primaquina sin haber medido la G6PD.
6. 6*Olvidar la cura radical con primaquina en P. vivax y P. ovale***: el paciente parece curado y recae meses después.
7. 7Tratar la malaria grave por vía oral o retrasar el artesunato mientras se completan pruebas.