Maltrato infantil (signos de alarma)

Qué es el maltrato infantil

Es cualquier acción u omisión, por parte de quien tiene la responsabilidad de cuidar a un niño, que le cause o pueda causarle daño en su salud, su desarrollo o su dignidad. La definición incluye tanto lo que se le hace como lo que se deja de hacer por él.

Tipos:

• Maltrato físico: golpes, sacudidas, quemaduras, sofocación, intoxicaciones provocadas.
• Abuso sexual: cualquier implicación de un menor en actividad sexual, con o sin contacto físico, incluida la exposición a material pornográfico y la explotación.
• Maltrato emocional o psicológico: humillación, desprecio, amenazas, aislamiento, culpabilización, exigencias imposibles de cumplir.
• Negligencia o abandono: es el tipo más frecuente y el más invisible. Consiste en no cubrir las necesidades básicas de alimentación, higiene, vestido, supervisión, atención sanitaria, escolarización o afecto.
• Maltrato médico (antes "síndrome de Münchausen por poderes"): el cuidador inventa, exagera o provoca síntomas en el niño, que acaba sometido a pruebas y tratamientos innecesarios.
• Exposición a la violencia entre los adultos del hogar, que hoy se considera maltrato en sí misma.

Por qué importa tanto detectarlo: además del daño inmediato, las experiencias adversas en la infancia se asocian a largo plazo con depresión, consumo de sustancias, conducta suicida y enfermedad cardiovascular en la vida adulta. Y porque un caso no detectado suele repetirse y agravarse: el niño vuelve, y la siguiente vez puede ser peor.

Quién tiene más riesgo

Del niño: menores de 3 años (los más vulnerables y los que no pueden contarlo), prematuros, niños con enfermedad crónica o discapacidad, y lactantes con llanto persistente (el llanto inconsolable es el desencadenante más frecuente de las sacudidas).

De la familia: consumo de alcohol o drogas, enfermedad mental no tratada, violencia de pareja en el domicilio, progenitores muy jóvenes o aislados, expectativas irreales sobre el comportamiento del niño, antecedentes de maltrato en la propia infancia del cuidador.

Del entorno: pobreza, aislamiento social, hacinamiento, desempleo.

Ninguno de estos factores diagnostica nada por sí solo, y el maltrato ocurre en todos los niveles socioeconómicos. Asumir que "en esta familia eso no pasa" es una de las razones por las que se escapan casos.

Señales de alarma en la historia clínica

A menudo la sospecha nace del relato, antes que de la lesión:

• Retraso injustificado en pedir atención tras una lesión importante.
• Historia incompatible con la lesión: una explicación banal para un traumatismo grave.
• Historia incompatible con el desarrollo del niño: la más importante de todas. Un lactante que todavía no se da la vuelta ni gatea no puede caerse solo de un sitio ni fracturarse un fémur.
• Versiones que cambian al repetir la pregunta, o contradictorias entre los distintos cuidadores.
• Lesión atribuida a un hermano pequeño o al propio niño.
• Consultas repetidas por traumatismos, o consultas en hospitales distintos para evitar el seguimiento.
• Reacción desproporcionada del acompañante: indiferencia ante una lesión grave, hostilidad hacia el personal, o negativa a dejar al niño a solas con el profesional.

Señales de alarma en la exploración física

Hematomas

La regla más útil es la de la movilidad: un niño que aún no se desplaza rara vez se hace hematomas. Un hematoma en un lactante que todavía no gatea ni camina es sospechoso hasta que se demuestre lo contrario.

La localización orienta mucho:

Existe una regla nemotécnica validada, TEN-4-FACES, que resume las localizaciones de alto riesgo: Torso, Ears (orejas) y Neck (cuello) en un niño de 4 años o menos, o cualquier hematoma en un lactante de menos de 4 meses; y además Frenillo, Angle (ángulo mandibular), Cheek (mejilla), Eyelid (párpado) y Subconjuntival.

Lesiones con forma reconocible (marcas "en patrón"): la hebilla o la tira de un cinturón, el bucle de un cable, la silueta de una mano, marcas de ataduras en muñecas y tobillos, o una mordedura. En la mordedura, una distancia entre caninos superior a unos 3 cm orienta a dentición permanente, es decir, a un adulto.

Quemaduras

• Por inmersión forzada: bordes netos, sin salpicaduras, con distribución simétrica en "guante" o "calcetín", o afectando nalgas y periné respetando los pliegues de flexión (porque el niño se encoge). Las quemaduras accidentales por líquido caliente tienen bordes irregulares y salpicaduras.
• Por cigarrillo: redondas, de bordes netos, todas del mismo tamaño y de profundidad uniforme; con frecuencia múltiples y en zonas cubiertas.

Fracturas

Algunas fracturas tienen alta especificidad para maltrato:

• Fracturas metafisarias en "asa de cubo" o "en esquina", producidas por tracción y torsión del miembro.
• Fracturas costales posteriores, típicas de la compresión del tórax con las manos.
• Fracturas de escápula, esternón y apófisis espinosas.
• Fracturas múltiples en distintos estadios de consolidación (unas ya con callo, otras recientes).
• Cualquier fractura en un lactante que todavía no camina.

Ante la sospecha en un menor de 2 años se realiza una serie ósea radiológica completa, y en niños pequeños se repite a las 2 semanas, porque fracturas que no se veían al principio se hacen visibles al formarse el callo.

Traumatismo craneal por maltrato ("síndrome del niño sacudido")

Es la forma más letal de maltrato físico en el lactante y la que más se escapa, porque con frecuencia no hay ninguna lesión externa visible.

• Mecanismo: sacudidas violentas. La cabeza del lactante es proporcionalmente grande y pesada y su musculatura cervical es débil, de modo que el cerebro se mueve dentro del cráneo y desgarra las venas puente.
• Tríada característica: hematoma subdural (a menudo bilateral o interhemisférico), hemorragias retinianas y encefalopatía.
• Las hemorragias retinianas múltiples, bilaterales, que llegan hasta la periferia y afectan a varias capas son muy sugestivas de este mecanismo. Requieren fondo de ojo realizado por oftalmólogo, con dilatación pupilar, y no debe omitirse.
• Presentación clínica: puede ser inespecífica (irritabilidad, vómitos, rechazo del alimento, somnolencia, apneas, convulsiones), lo que hace que se confunda con una gastroenteritis o una infección.

Signos de abuso sexual

• Lesiones o sangrado genital o anal sin explicación coherente.
• Infección de transmisión sexual en un niño prepuberal: gonococia, sífilis o infección por Chlamydia son altamente indicativas de abuso fuera del periodo neonatal.
• Embarazo en una adolescente muy joven.
• Conducta sexualizada impropia de la edad o conocimientos sexuales que no le corresponden.
• Enuresis o encopresis secundarias, dolor abdominal recurrente, infecciones urinarias de repetición.

Importante: una exploración genital normal NO descarta el abuso. En la mayoría de los casos confirmados la exploración es normal, porque muchos actos no dejan lesión y las mucosas cicatrizan muy rápido. El relato del niño es la prueba más importante.

Signos de negligencia y de maltrato emocional

• Higiene muy deficiente, ropa inadecuada para la estación, caries múltiples sin tratar.
• Fallo de medro que mejora llamativamente durante el ingreso, con la misma alimentación.
• Vacunas y revisiones sistemáticamente no realizadas, tratamientos crónicos abandonados, absentismo escolar.
• Retraso del desarrollo psicomotor y del lenguaje sin causa orgánica.
• Vigilancia congelada: el niño permanece inmóvil y callado, siguiendo con la mirada al adulto, sin llorar ni protestar durante procedimientos dolorosos.
• Conductas extremas: apatía o agresividad, regresión (volver a hacerse pipí, hablar como un bebé), miedo evidente a un adulto concreto, o al contrario, búsqueda indiscriminada de afecto en desconocidos.

Qué NO es maltrato: el diagnóstico diferencial

Acusar en falso también hace daño. Antes de concluir hay que descartar:

• Manchas mongólicas: máculas azuladas en región sacra y nalgas, presentes desde el nacimiento y sin cambio de color en el tiempo (los hematomas cambian).
• Trastornos de la coagulación: hemofilia, enfermedad de von Willebrand, púrpura trombocitopénica inmune, leucemia. Justifican pedir hemograma y estudio de coagulación cuando hay hematomas llamativos.
• Osteogénesis imperfecta: escleras azules, antecedentes familiares, huesos wormianos, alteraciones dentarias.
• Raquitismo por déficit de vitamina D.
• Prácticas culturales como las ventosas o el frotamiento con monedas, que dejan marcas características y no se hacen con intención de dañar (aunque requieren educación de la familia).
• Impétigo ampolloso o dermatitis de contacto, que pueden confundirse con quemaduras.
• Lesiones accidentales genuinas, que son la inmensa mayoría de las que se ven en urgencias.

Cómo actuar

1. 1Primero, la salud y la seguridad del niño. Se atienden las lesiones y se estabiliza como en cualquier otro paciente.
2. 2Documentar de forma meticulosa. La historia clínica puede convertirse en la prueba judicial decisiva:

• Transcribir entre comillas y con las palabras exactas del niño lo que cuente.
• Describir cada lesión: localización, tamaño, forma, color, y si tiene un patrón reconocible. Fotografiar con referencia de escala y fecha, siguiendo el protocolo del centro.
• Anotar quién acompaña al niño, qué dice cada uno y a qué hora.

1. 1Entrevistar con cuidado. Hablar con el niño a solas si su edad lo permite, con preguntas abiertas y no sugestivas ("¿qué pasó?", no "¿te pegó tu padre?"). No se repite el interrogatorio una y otra vez: las entrevistas repetidas contaminan el testimonio y revictimizan al niño; la entrevista formal corresponde a profesionales especializados.
2. 2No prometer secreto al niño; hay que explicarle con honestidad que se va a hablar con personas que pueden ayudarle.
3. 3No confrontar al presunto agresor ni comunicarle las sospechas: puede aumentar el riesgo para el niño y hacer que la familia desaparezca del sistema.
4. 4Notificar. En la mayoría de los ordenamientos la notificación es una obligación legal del profesional sanitario, no una opción. Se activa la trabajadora social del centro, se comunica a los servicios de protección de menores y se emite el parte de lesiones al juzgado cuando procede.
5. 5Ingresar al niño si el domicilio no es seguro, si hay que completar el estudio o mientras se organiza la protección.
6. 6Valorar a los hermanos: si un niño ha sido maltratado, los demás menores del domicilio están en riesgo.

La idea que hay que quedarse

Para notificar basta con una sospecha razonable; no hace falta tener certeza. Confirmar el maltrato y determinar quién es responsable no es tarea del clínico, sino de los servicios de protección y de la justicia. La tarea del profesional sanitario es detectar, documentar y comunicar. Callar por miedo a equivocarse deja al niño en la misma casa.

Errores frecuentes

1. 1Descartar el maltrato porque la familia "parece normal" o de buen nivel socioeconómico.
2. 2No desvestir por completo al niño en la exploración: las lesiones se ocultan en la espalda, las nalgas, la cara interna de los muslos, las orejas y el cuero cabelludo.
3. 3No hacer fondo de ojo en un lactante con alteración neurológica inexplicada.
4. 4No pedir serie ósea ante una fractura sospechosa en un menor de 2 años.
5. 5Interrogar repetidamente al niño o hacerle preguntas dirigidas.
6. 6Esperar a estar seguro para notificar.
7. 7No estudiar la coagulación antes de afirmar que unos hematomas son por golpes.
8. 8Dar el alta a casa sin haber comprobado que el entorno es seguro.