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Infección de las meninges, emergencia médica; la tríada clásica es fiebre, rigidez de nuca y alteración del estado mental.
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3 niveles de profundidad
Lo esencial para entender el tema desde cero.
Qué es: infección de las membranas que rodean el cerebro. Es una emergencia.
Tríada clásica: fiebre + rigidez de nuca + alteración de la conciencia. Puede haber cefalea intensa, fotofobia y vómitos.
Regla: ante la sospecha, no se retrasan los antibióticos.
Las meninges son tres capas (duramadre, aracnoides y piamadre) que envuelven el cerebro y la médula espinal. Entre las dos internas circula el líquido cefalorraquídeo (LCR), un líquido normalmente estéril y transparente «como agua de roca». Cuando una bacteria consigue llegar a ese espacio encuentra un medio con muy pocas defensas: se multiplica con enorme rapidez y desencadena una inflamación intensa en un compartimento rígido, encerrado por el cráneo. De ahí que la meningitis bacteriana pueda matar en horas, mientras que la meningitis vírica —mucho más frecuente y casi siempre banal— se resuelve sola.
Es una de las pocas enfermedades en las que el pronóstico depende literalmente de los minutos. Sin tratamiento, la mortalidad de la meningitis bacteriana se acerca al 100 %. Con tratamiento adecuado y precoz, la mortalidad global ronda el 10-20 % (más alta en la neumocócica, en torno al 20-30 %; más baja en la meningocócica, alrededor del 5-10 %). Entre los supervivientes, hasta un 20-30 % queda con secuelas: sordera neurosensorial —la más frecuente, sobre todo en niños—, epilepsia, déficit cognitivo o hidrocefalia.
Cada hora de retraso en la primera dosis de antibiótico empeora el pronóstico de forma medible. Por eso la regla no es «diagnostico y luego trato», sino «sospecho, extraigo hemocultivos, trato, y después confirmo».
Los gérmenes cambian según la edad, y esto determina el antibiótico que se elige antes de tener ningún resultado:
| Grupo | Gérmenes más frecuentes |
|---|---|
| Recién nacido (< 1 mes) | Streptococcus agalactiae (grupo B), Escherichia coli, Listeria monocytogenes |
| Lactante y niño | Neisseria meningitidis, Streptococcus pneumoniae |
| Adulto joven | N. meningitidis, S. pneumoniae |
| Mayor de 50 años, embarazada o inmunodeprimido | S. pneumoniae, Listeria monocytogenes |
| Tras neurocirugía o traumatismo craneal | Staphylococcus aureus, bacilos gramnegativos |
Las vacunas han cambiado el mapa: la vacuna frente a Haemophilus influenzae tipo b prácticamente ha eliminado esa causa en los países con calendario vacunal, y las vacunas conjugadas antimeningocócicas y antineumocócicas han reducido mucho la incidencia. Hoy la meningitis bacteriana es sobre todo una enfermedad de personas no vacunadas, de edades extremas o con defensas comprometidas.
La tríada completa (fiebre, rigidez de nuca y alteración del nivel de conciencia) solo aparece en menos de la mitad de los casos, pero más del 95 % de los pacientes tiene al menos dos de estos cuatro signos: fiebre, rigidez de nuca, alteración de la conciencia y cefalea. Es decir: si no hay ninguno de los cuatro, la meningitis bacteriana es muy improbable.
Otros datos que hay que buscar:
Ojo con los extremos de la vida. El recién nacido y el lactante pequeño no hacen rigidez de nuca: presentan irritabilidad, rechazo del alimento, llanto agudo, hipotonía, fiebre o hipotermia y fontanela abombada. El anciano puede debutar solo con confusión o somnolencia, a veces sin fiebre. En ambos grupos, la sospecha debe ser mucho más generosa.
La prueba diagnóstica es la punción lumbar: se introduce una aguja entre las vértebras lumbares (habitualmente L3-L4 o L4-L5, por debajo del final de la médula) y se extrae LCR para analizarlo.
En la meningitis bacteriana el LCR es característico:
| Parámetro | Normal | Bacteriana | Vírica |
|---|---|---|---|
| Aspecto | Claro | Turbio, purulento | Claro |
| Células | < 5/mm³ | > 1.000/mm³, neutrófilos | 10-500/mm³, linfocitos |
| Glucosa | > 60 % de la plasmática | Baja (< 40 % de la plasmática) | Normal |
| Proteínas | < 45 mg/dL | Muy altas (> 100 mg/dL) | Normales o poco altas |
La combinación neutrófilos altos + glucosa baja es la firma de la infección bacteriana: bacterias y neutrófilos consumen glucosa. Además se hacen tinción de Gram (positiva en un 60-80 % de los casos, y ya orienta al germen) y cultivo. Siempre se extraen hemocultivos antes de la primera dosis, porque siguen siendo positivos en un 50-70 % de los casos aunque el LCR se recoja más tarde.
Cuándo hacer TC craneal antes de la punción. La punción lumbar es peligrosa si hay hipertensión intracraneal por una lesión ocupante de espacio. Se hace TC previa solo si existe alguna de estas circunstancias: inmunodepresión, antecedente de enfermedad del sistema nervioso central, crisis convulsiva reciente, papiledema, alteración importante del nivel de conciencia o focalidad neurológica. En el resto de pacientes se puede puncionar directamente. Y en todo caso, la TC nunca debe retrasar el antibiótico: se extraen hemocultivos, se pone el antibiótico y luego se va a la TC.
Regla de oro: el antibiótico se administra en la primera hora desde la sospecha, idealmente en los primeros 30 minutos. Si la punción lumbar se va a demorar, se trata antes y se punciona después.
Esquema empírico habitual en el adulto:
A esto se añade el soporte: sueroterapia, control de la vía aérea si hay bajo nivel de conciencia, tratamiento de las convulsiones y vigilancia estrecha en las primeras 24-48 horas, que son las de mayor riesgo.
La meningitis meningocócica se transmite por gotitas respiratorias y obliga a dos medidas:
Los contactos casuales —haber compartido un vagón de metro o una oficina amplia— no requieren profilaxis. Esta distinción es la que más dudas genera en la práctica.
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