Mieloma múltiple

Mieloma múltiple

Qué es: un cáncer de las células plasmáticas de la médula ósea, que fabrican un anticuerpo anormal en exceso.

Consecuencias principales (CRAB):

• Calcio alto (hipercalcemia).
• Riñón dañado (insuficiencia renal).
• Anemia.
• Bones/huesos: lesiones que los debilitan y duelen (fracturas).

Pista típica: persona mayor con dolor de espalda, anemia y calcio alto.

De dónde salen las células del mieloma

Las células plasmáticas son la última etapa de maduración de los linfocitos B: son las fábricas de anticuerpos del organismo. Cada célula plasmática sana produce un anticuerpo distinto, adaptado a un microbio concreto, y viven en la médula ósea, dentro de los huesos.

En el mieloma, una sola célula plasmática se vuelve tumoral y se multiplica sin control. Como todas las copias descienden de la misma célula, todas fabrican exactamente el mismo anticuerpo, inútil porque no reconoce ningún germen. A esa proteína repetida se la llama proteína monoclonal, componente M o paraproteína, y es la huella que permite detectar la enfermedad en un análisis.

Es una enfermedad de personas mayores: la edad media al diagnóstico ronda los 70 años y es muy rara por debajo de los 40. Representa aproximadamente el 1 % de todos los cánceres y el 10 % de los cánceres de la sangre. Es algo más frecuente en varones y en personas de origen africano.

Por qué aparece cada síntoma

Entender el CRAB es entender toda la enfermedad. Cada letra tiene una explicación sencilla:

• Huesos. Las células del mieloma activan a los osteoclastos (las células que destruyen hueso) y frenan a los osteoblastos (las que lo fabrican). El hueso se va vaciando y aparecen agujeros llamados lesiones líticas, sobre todo en columna, cráneo, costillas y pelvis. Por eso duele la espalda, aparecen fracturas con golpes mínimos o incluso sin golpe, y se pierde estatura por aplastamiento de las vértebras.
• Calcio alto. Ese hueso que se destruye libera calcio a la sangre. La hipercalcemia produce sed, ganas de orinar mucho, estreñimiento, náuseas, cansancio y confusión.
• Riñón. Las cadenas ligeras del anticuerpo anormal son pequeñas, se filtran por el riñón y taponan los túbulos, además de ser tóxicas para ellos. La hipercalcemia, la deshidratación y los antiinflamatorios empeoran ese daño.
• Anemia. Las células tumorales ocupan la médula y desplazan a las que fabrican glóbulos rojos. De ahí el cansancio, la palidez y la falta de aire al esfuerzo.
• Infecciones de repetición. Aunque haya muchísimos anticuerpos, todos son el mismo y no sirven; los anticuerpos normales están disminuidos. Las neumonías y las infecciones urinarias de repetición son una forma frecuente de debut.

Un dato muy característico del análisis es la velocidad de sedimentación (VSG) muy elevada, a veces por encima de 100 mm/h, y el aspecto de los hematíes apilados como monedas (fenómeno de rouleaux).

Cuándo sospecharlo

La combinación que debe encender la alarma es la de una persona mayor de 60 años con dolor óseo persistente y una analítica alterada:

• Dolor de espalda que no mejora con el reposo, que despierta por la noche o que aparece de forma brusca sin traumatismo claro.
• Anemia sin causa evidente.
• Calcio alto.
• Creatinina elevada sin explicación.
• Proteínas totales altas con albúmina normal o baja (el exceso lo aportan las inmunoglobulinas).
• Infecciones repetidas.
• Fractura vertebral en alguien que no debería tenerla.

Cómo se diagnostica

Para hablar de mieloma que requiere tratamiento hacen falta células plasmáticas clonales en médula ósea junto con daño de órgano (CRAB) o alguno de los llamados marcadores de malignidad: 60 % o más de células plasmáticas en médula, cociente de cadenas ligeras muy desequilibrado (60 o más) o más de una lesión focal en la resonancia.

Lo que no es mieloma

Existe un escalón previo muy frecuente: la gammapatía monoclonal de significado incierto (GMSI). Hay proteína monoclonal en sangre, pero en poca cantidad, con menos del 10 % de células plasmáticas en la médula y sin ningún daño de órgano. Aparece en el 3 % de los mayores de 50 años y en más del 5 % de los mayores de 70. No se trata, solo se vigila, porque evoluciona a mieloma en torno a un 1 % de los casos por año.

Entre ambos está el mieloma quiescente o asintomático, con más carga tumoral que la GMSI pero todavía sin daño de órgano.

Ideas básicas del tratamiento

El mieloma no se cura hoy en día en la mayoría de los casos, pero se controla muy bien y durante mucho tiempo. La supervivencia se ha multiplicado en las últimas dos décadas y hoy es frecuente superar los 7–10 años.

El tratamiento combina habitualmente tres o cuatro fármacos:

• Un inhibidor del proteasoma (bortezomib), que impide a la célula tumoral eliminar sus proteínas de desecho.
• Un inmunomodulador (lenalidomida, talidomida).
• Un corticoide (dexametasona).
• Un anticuerpo monoclonal (daratumumab), dirigido contra una proteína de la superficie de la célula plasmática.

En pacientes jóvenes y en buen estado se añade un trasplante autólogo de médula ósea (con sus propias células madre) tras el tratamiento inicial. En recaídas se dispone de terapias celulares avanzadas.

Igual de importante es el tratamiento de soporte, que es lo que mejora la calidad de vida:

• Bifosfonatos (ácido zoledrónico) o denosumab para proteger el hueso.
• Hidratación abundante y evitar antiinflamatorios y contrastes para cuidar el riñón.
• Analgesia eficaz, radioterapia sobre lesiones dolorosas y cirugía o cementoplastia si hay riesgo de fractura.
• Vacunación frente a neumococo y gripe, y tratamiento precoz de las infecciones.
• Profilaxis de la trombosis, porque tanto la enfermedad como los inmunomoduladores aumentan ese riesgo.

Señales de alarma que exigen ir a urgencias

• Dolor de espalda con pérdida de fuerza en las piernas, adormecimiento o dificultad para orinar o para retener la orina: puede ser una compresión de la médula espinal, una urgencia que se trata con corticoides y radioterapia o cirugía en cuestión de horas.
• Confusión, vómitos y mucha sed: hipercalcemia grave.
• Fiebre alta en un paciente con las defensas bajas.
• Disminución brusca de la orina, que indica fracaso renal.