# Opioides: Manejo Analgésico y Consideraciones Clínicas
Los opioides son fármacos fundamentales en el tratamiento del dolor agudo intenso y el dolor oncológico. Su uso requiere un conocimiento preciso de su clasificación, efectos adversos y perfiles de toxicidad para maximizar la analgesia y minimizar riesgos.
Clasificación y Escalera Analgésica de la OMS
La OMS establece una estrategia escalonada para el control del dolor nociceptivo:
1Primer escalón (dolor leve): No opioides (paracetamol, AINE) ± adyuvantes.
3Tercer escalón (dolor intenso): Opioides potentes (morfina —fármaco de referencia—, oxicodona, fentanilo, hidromorfona, metadona) ± no opioides ± adyuvantes.
Principios de administración
Pauta horaria: En dolor crónico, administrar la analgesia de base a horario fijo ("por reloj") y no solo a demanda.
Dosis de rescate: Para el dolor irruptivo, pautar dosis equivale a ~1/6 (10-15%) de la dosis diaria total.
Rotación de opioides: Si hay toxicidad o mal control, al cambiar de opioide se debe reducir la dosis equianalgésica calculada entre un 25% y 50% debido a la tolerancia cruzada incompleta.
Efectos Adversos y Toxicidad
Estreñimiento: Es el único efecto adverso al que NO se desarrolla tolerancia. Se debe pautar laxante profiláctico (osmótico + estimulante) desde el inicio del tratamiento.
Náuseas y sedación: Frecuentes al inicio; suelen ceder en 5-7 días por desarrollo de tolerancia.
Neurotoxicidad Inducida por Opioides (NIO): Se presenta con mioclonías, alodinia, hiperalgesia, delirium y alucinaciones (frecuente en insuficiencia renal o deshidratación por acúmulo de metabolitos). Tratamiento: hidratar, reducir dosis o rotar el opioide.
Hiperalgesia inducida por opioides: Aumento paradojal de la sensibilidad al dolor con el uso crónico o dosis altas. Se trata reduciendo o rotando el opioide, no aumentando la dosis.
Características de Opioides Específicos
Fármaco
Características Claves y Precauciones
Morfina
Metabolitos activos (M6G, M3G) se acumulan en insuficiencia renal aumentando el riesgo de depresión respiratoria y neurotoxicidad.
Fentanilo
Muy lipofílico y ~100 veces más potente que la morfina. Seguro en insuficiencia renal. El parche transdérmico no sirve para titular dolor inestable (inicio lento, 12-24 h).
Buprenorfina
Agonista parcial con techo para la depresión respiratoria. Segura en insuficiencia renal. Puede precipitar abstinencia si se administra en pacientes con dependencia activa de agonistas puros.
Metadona
Agonista mu y antagonista NMDA (útil en dolor neuropático). Segura en insuficiencia renal. Vida media impredecible y prolonga el intervalo QT. Manejo por expertos.
Tramadol
Agonista mu débil + inhibición de recaptación de serotonina/noradrenalina. Reduce el umbral convulsivo y tiene riesgo de síndrome serotoninérgico. Requiere metabolismo por CYP2D6.
Codeína
Profármaco activado por CYP2D6. Contraindicado en niños y lactancia por riesgo de muerte en metabolizadores ultrarrápidos.
Meperidina
Su metabolito (normeperidina) es neurotóxico y proconvulsivante. Evitar en ancianos y nefrópatas. Riesgo de síndrome serotoninérgico.
Intoxicación Aguda y Sobredosis
Tríada de intoxicación por opioides
1Depresión respiratoria
2Miosis puntiforme
3Coma
Tratamiento
Naloxona: Antagonista opioide de acción corta.
Punto crítico: La vida media de la naloxona es más corta que la de la mayoría de los opioides, por lo que existe riesgo de re-narcotización (reaparición de la depresión respiratoria) tras agotarse su efecto.
En el paciente con uso crónico de opioides, la naloxona debe administrarse diluida y titulada (0.04-0.1 mg) para evitar desencadenar un síndrome de abstinencia agudo y crisis severa de dolor.
🔑 Perlas de Examen
Estreñimiento: Único efecto adverso que nunca genera tolerancia. Prescribir laxante profiláctico SIEMPRE.
Insuficiencia renal: Preferir fentanilo, buprenorfina o metadona. Evitar morfina y meperidina.
Antídoto: Naloxona (vigilar re-sedación por su corta vida media).
Rotación: Reducir dosis equianalgésica 25-50% al cambiar de opioide.