Otitis externa

Qué es la otitis externa

Es la inflamación del conducto auditivo externo, el tubo de unos 2,5 cm que va del pabellón auricular hasta el tímpano. Casi siempre es una infección bacteriana. Se la llama popularmente "oído de nadador" porque el agua retenida es su desencadenante más habitual.

Es importante entender dónde ocurre: la otitis externa afecta al conducto (por fuera del tímpano); la otitis media afecta a la caja timpánica (por dentro). Son enfermedades distintas, con distinto tratamiento, y confundirlas es el error más frecuente en la consulta.

Por qué se infecta el conducto

El conducto tiene tres defensas naturales:

• El cerumen, que es graso (repele el agua) y ácido: mantiene el pH del conducto entre 5 y 5,5, un medio hostil para las bacterias.
• La piel íntegra, que actúa de barrera.
• Un mecanismo de autolimpieza: la piel del conducto migra lentamente hacia fuera y arrastra el cerumen y los restos.

La enfermedad aparece cuando estas defensas fallan:

1. 1Humedad y calor (baños, piscina, climas húmedos, sudor): el agua macera la piel, arrastra el cerumen y sube el pH, que deja de ser protector.
2. 2Traumatismo: los bastoncillos de algodón, las uñas, los auriculares o los audífonos hacen microheridas y, además, empujan el cerumen hacia dentro. Los bastoncillos no limpian el oído: lo desprotegen.
3. 3Enfermedades de la piel: eccema, psoriasis o dermatitis seborreica del conducto.
4. 4Falta de cerumen por limpiezas excesivas.

Qué microbios la causan

• *Pseudomonas aeruginosa*: el más frecuente. Es un bacilo que vive en el agua, y eso explica la relación con la piscina.
• *Staphylococcus aureus*: el segundo en frecuencia.
• Hongos (otomicosis), sobre todo Aspergillus niger y Candida: son una minoría de los casos, pero se sospechan cuando el cuadro no responde a las gotas antibióticas o cuando el paciente ya ha recibido varias tandas de antibiótico tópico. Predomina el picor sobre el dolor y en la otoscopia se ven filamentos blanquecinos con puntos negros.

Cómo se manifiesta

• Otalgia (dolor de oído): es el síntoma dominante y puede ser desproporcionadamente intenso para lo poco que se ve.
• Signo del trago: el dolor aumenta al presionar el trago o al traccionar del pabellón hacia arriba y atrás. Este signo es la clave de la exploración, porque en la otitis media no duele al mover la oreja.
• Prurito (picor): suele ser el primer síntoma, antes que el dolor.
• Otorrea: secreción que puede ser clara, purulenta o con grumos.
• Sensación de taponamiento e hipoacusia de transmisión si el conducto se estrecha por el edema o se llena de detritos.
• Fiebre alta y afectación general: no son propias. Si aparecen, hay que pensar que la infección se ha extendido más allá del conducto.

En la otoscopia se ve el conducto rojo, edematoso y con restos; el tímpano es normal (si se consigue ver), lo que separa este cuadro de la otitis media.

Diagnóstico diferencial

Tratamiento

1. Limpieza del conducto. Es tan importante como el antibiótico: si el conducto está lleno de detritos, las gotas no llegan a la piel inflamada. Se hace por aspiración, idealmente bajo visión. No se irriga con agua a presión si se sospecha perforación timpánica.

2. Gotas tópicas, que son el tratamiento de elección en la forma no complicada:

• Ciprofloxacino ótico 0,3 %: 3-4 gotas cada 12 h durante 7 días.
• Ciprofloxacino + dexametasona o ciprofloxacino + hidrocortisona: mismo esquema. El corticoide reduce el edema y acorta la duración del dolor.
• Las combinaciones con aminoglucósidos (neomicina, polimixina B) son eficaces, pero están contraindicadas si el tímpano está perforado o si hay tubos de timpanostomía, porque son ototóxicas: pueden causar hipoacusia neurosensorial irreversible. Ante la duda sobre la integridad del tímpano, se usa una quinolona.

3. Mecha o "wick": si el conducto está tan edematoso que las gotas no entran, se coloca una tira de gasa o una esponja expandible que las conduce hacia dentro; se retira a las 48-72 h.

4. Analgesia: paracetamol 1 g cada 8 h o ibuprofeno 400-600 mg cada 8 h. El dolor de los primeros días puede ser importante y merece tratarse en serio.

5. Medidas generales: mantener el oído seco (nada de piscina ni de sumergir la cabeza durante el tratamiento) y no introducir nada en el conducto.

Antibiótico por vía oral: solo si la infección se extiende más allá del conducto (celulitis del pabellón o de la cara), en pacientes diabéticos o inmunodeprimidos, o si no hay respuesta al tratamiento tópico bien hecho. El tópico alcanza en el conducto concentraciones muchísimo más altas que el oral; por eso el oral no lo sustituye.

Otomicosis: limpieza cuidadosa + antifúngico tópico, por ejemplo clotrimazol al 1 % durante 1-2 semanas, y suspender el antibiótico tópico.

Otitis externa necrotizante (llamada "maligna")

Es la complicación grave y la razón por la que este cuadro nunca debe despacharse a la ligera.

• A quién le pasa: sobre todo a ancianos diabéticos y a inmunodeprimidos.
• Qué es: la infección por Pseudomonas aeruginosa deja de ser una infección de la piel y se convierte en una osteomielitis de la base del cráneo.
• Señales de alarma: dolor intenso, nocturno y desproporcionado, que no cede con el tratamiento tópico; otorrea persistente durante semanas; y tejido de granulación en el suelo del conducto, en la unión entre la porción ósea y la cartilaginosa.
• Nervios craneales: la parálisis del facial (VII) es la más frecuente; si la infección progresa hacia el agujero yugular puede afectar al IX, X y XI. Su aparición indica enfermedad avanzada.
• Diagnóstico: elevación marcada de la VSG, TC (valora la erosión ósea) y RM (valora la extensión a partes blandas y a la base del cráneo). Se toma cultivo antes de iniciar el antibiótico.
• Tratamiento: antibiótico antipseudomónico sistémico prolongado, de 6 a 8 semanas; por ejemplo ciprofloxacino 750 mg cada 12 h por vía oral, o ceftazidima o piperacilina-tazobactam por vía intravenosa en los casos graves. Además, control estricto de la glucemia y desbridamiento del tejido de granulación.

Prevención

• Secar el oído tras el baño: inclinar la cabeza, secar el pabellón con una toalla o usar aire frío del secador a distancia.
• No usar bastoncillos ni ningún objeto dentro del conducto.
• En nadadores con episodios repetidos, gotas acidificantes (ácido acético al 2 % con alcohol isopropílico) tras cada baño, siempre que el tímpano esté íntegro.
• Secar y limpiar los tapones de baño y los audífonos.

Errores frecuentes

1. 1Tratar con antibiótico oral y sin gotas: el tópico es el tratamiento principal, no al revés.
2. 2Usar gotas con aminoglucósido sin comprobar el tímpano: riesgo de sordera si hay perforación.
3. 3No limpiar el conducto: las gotas no llegan y el tratamiento "fracasa" sin que el antibiótico sea el problema.
4. 4Confundirla con una otitis media: el signo del trago y el aspecto del tímpano lo resuelven en segundos.
5. 5Pasar por alto la forma necrotizante en un diabético con dolor nocturno intenso y otorrea que no cede.
6. 6No sospechar hongos ante una otitis externa que no mejora tras varias tandas de antibiótico tópico.