Rinosinusitis aguda

Rinosinusitis aguda

Qué es: inflamación de la mucosa de la nariz y de los senos paranasales que dura menos de 4 semanas. Casi siempre acompaña a un resfriado común.

Síntomas principales:

• Congestión/obstrucción nasal.
• Rinorrea (moco), que puede volverse espesa o amarillo-verdosa.
• Dolor o presión en la cara (frente, mejillas, entre los ojos), que empeora al inclinarse.
• Disminución del olfato (hiposmia).

Idea clave: la mayoría de los casos son virales y mejoran solos en 7-10 días. El color del moco NO indica por sí solo infección bacteriana.

Se llama "rinosinusitis" y no "sinusitis" a propósito: la mucosa de la nariz y la de los senos son continuas y se inflaman a la vez, así que aislar una sinusitis sin rinitis es artificial.

Por duración: aguda menos de 4 semanas; subaguda de 4 a 12; crónica más de 12 semanas; recurrente si hay 4 o más episodios agudos al año con resolución completa entre ellos.

Por qué se obstruyen los senos

Los senos paranasales son cavidades aireadas que drenan a la fosa nasal por unos orificios muy estrechos, los ostium. La mayoría (maxilar, etmoidal anterior y frontal) desembocan en una zona común, el complejo osteomeatal, en el meato medio. Si esa zona se inflama, varios senos se bloquean a la vez.

Dos datos anatómicos que explican mucha clínica:

• El ostium del seno maxilar está situado en la parte alta de su pared medial, de manera que el moco tiene que drenar en contra de la gravedad, empujado solo por los cilios. Es el seno que más se afecta.
• Los senos maxilar y etmoidal ya existen al nacer, mientras que el frontal no se neumatiza hasta los 5-7 años y termina de desarrollarse en la adolescencia. Por eso la sinusitis frontal y sus complicaciones intracraneales no se ven en niños pequeños, y en cambio la etmoiditis con sus complicaciones orbitarias es un cuadro típicamente pediátrico.

La secuencia es siempre la misma: una infección viral inflama la mucosa, el ostium se cierra por edema, el moco se estanca, cae el oxígeno dentro del seno y se paraliza el aclaramiento mucociliar. En ese medio, las bacterias que ya colonizan la nasofaringe pueden multiplicarse. Solo una pequeña fracción de los catarros (en el orden del 0,5-2 %) llega a complicarse con una sobreinfección bacteriana.

Factores que favorecen la obstrucción: rinitis alérgica, desviación septal y variantes anatómicas, pólipos, cuerpos extraños, tabaco, barotrauma, fibrosis quística, discinesia ciliar, inmunodeficiencia, sonda nasogástrica o intubación nasal, y la infección de una raíz dentaria del maxilar superior.

Qué microorganismos

• Virus en la inmensa mayoría: rinovirus, influenza, parainfluenza, virus respiratorio sincitial, adenovirus, coronavirus.
• Bacterias, cuando hay sobreinfección: *Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae no tipable y Moraxella catarrhalis. En la sinusitis de origen dental* predominan anaerobios y estreptococos, y el aliento fétido es característico.
• *Staphylococcus aureus* en la sinusitis nosocomial y esfenoidal.
• Hongos (Mucor, Rhizopus, Aspergillus) en el diabético descompensado y el inmunodeprimido: son cuadros invasores y letales, no una rinosinusitis banal.

Cuándo sospechar que ya es bacteriana

Es la decisión clínica central del tema, y no se toma por el color del moco. Se sospecha sobreinfección bacteriana ante uno de estos tres patrones:

1. 1Síntomas persistentes durante 10 días o más sin ninguna mejoría.
2. 2Síntomas graves desde el inicio: fiebre alta (39 °C o más) junto con rinorrea purulenta o dolor facial intenso, mantenidos al menos 3-4 días consecutivos al principio del cuadro.
3. 3Doble empeoramiento: el paciente estaba mejorando de su catarro y, hacia el quinto o sexto día, vuelve a empeorar con fiebre, dolor o más moco.

El resfriado común, en cambio, alcanza su peor momento hacia el tercer día y a partir de ahí mejora de forma progresiva. Y la rinorrea espesa y amarillo-verdosa es simplemente el resultado de la llegada de neutrófilos: aparece en la evolución normal de muchos catarros virales.

Diagnóstico

Es clínico. No hacen falta pruebas en el cuadro no complicado.

• La radiografía simple de senos no debe pedirse: ni confirma ni descarta, y los niveles hidroaéreos o el engrosamiento mucoso aparecen igual en un catarro viral.
• La tomografía computarizada es la prueba de imagen adecuada, pero solo cuando se sospecha una complicación (síntomas orbitarios o neurológicos), en el paciente inmunodeprimido, en los fracasos terapéuticos repetidos o para planificar cirugía en la enfermedad crónica.
• El cultivo del exudado nasal no sirve, porque refleja la flora de la nariz y no la del seno. El estándar sería la punción del seno o la toma endoscópica del meato medio, reservadas a casos seleccionados.
• La endoscopia nasal es útil en manos de otorrinolaringología y obligada ante síntomas unilaterales persistentes.

Con qué se confunde:

Tratamiento

Cuadro viral o bacteriano leve: tratamiento sintomático. Es lo que necesita la gran mayoría de los pacientes.

• Lavados nasales con suero salino (isotónico o hipertónico): mejoran la obstrucción y arrastran secreciones, sin efectos adversos.
• Analgésicos y antiinflamatorios: paracetamol o ibuprofeno.
• Corticoide nasal tópico (mometasona, fluticasona, budesonida): reduce el edema del ostium y acelera la mejoría, especialmente útil si hay rinitis alérgica de base.
• Descongestionantes tópicos (oximetazolina): alivian mucho, pero no más de 3-5 días, porque producen rinitis medicamentosa con congestión de rebote.
• Los antihistamínicos no están indicados de rutina: espesan las secreciones y dificultan el drenaje. Solo tienen sentido si hay un componente alérgico claro.
• Hidratación y vapor de agua ayudan sintomáticamente.

Antibiótico: indicado cuando se cumple alguno de los tres criterios de sospecha bacteriana, y siempre ante complicación, inmunosupresión o mal estado general. En los casos no graves es razonable ofrecer una espera vigilante de unos días con tratamiento sintomático y reevaluar.

• Primera elección: amoxicilina-clavulánico 875/125 mg cada 8-12 horas por vía oral. La duración habitual es de 5-7 días en el adulto y de 10 días en el niño (donde la dosis se calcula sobre la amoxicilina, del orden de 45-90 mg/kg/día repartidos en 2-3 tomas, según la prevalencia local de resistencias).
• Alergia a penicilina: doxiciclina 100 mg cada 12 horas en el adulto. Si la alergia no es de tipo inmediato, puede usarse una cefalosporina de tercera generación. Las quinolonas respiratorias (levofloxacino, moxifloxacino) son eficaces pero se reservan por su perfil de efectos adversos.
• Ya no se recomiendan los macrólidos ni el cotrimoxazol como tratamiento empírico, por las tasas de resistencia del neumococo y de H. influenzae.

Si no mejora tras 72 horas de antibiótico correcto: hay que reevaluar el diagnóstico, considerar un germen resistente, valorar prueba de imagen y derivar a otorrinolaringología. La punción y el lavado del seno pueden ser necesarios.

Complicaciones

Son raras, pero pueden ser devastadoras, y su detección precoz es lo que se espera de cualquier médico.

Orbitarias. Son las más frecuentes, y en el niño derivan casi siempre de una etmoiditis, porque la lámina papirácea que separa el etmoides de la órbita es finísima. Se clasifican según Chandler:

Los signos de alarma que obligan a TC urgente e ingreso son: proptosis, dolor o limitación de los movimientos oculares, diplopía, quemosis y cualquier pérdida de agudeza visual o alteración de la visión de los colores. La afectación bilateral y la parálisis de varios pares craneales orientan a trombosis del seno cavernoso.

Intracraneales: meningitis, absceso epidural, empiema subdural y absceso cerebral frontal (a partir de una sinusitis frontal), y trombosis de senos venosos. Se sospechan ante cefalea intensa y persistente, vómitos, alteración del nivel de conciencia, focalidad neurológica o crisis convulsivas.

Óseas: osteomielitis del hueso frontal, cuyo signo clásico es el "tumor blando de Pott", una tumefacción fluctuante sobre la frente.

Mucormicosis rinocerebral: cuadro fulminante en el diabético en cetoacidosis, el neutropénico o el trasplantado. Cursa con dolor facial desproporcionado, fiebre, congestión y, de forma característica, una escara necrótica negra en el cornete, el paladar o la piel, con progresión rápida a la órbita y al cerebro. Es una urgencia: requiere desbridamiento quirúrgico amplio e inmediato, anfotericina B liposomal y corrección agresiva de la acidosis y la hiperglucemia.

Errores frecuentes

• Prescribir antibiótico porque el moco es verde o amarillo. El color depende de los neutrófilos, no de las bacterias.
• Pedir una radiografía de senos para decidir si hay sinusitis.
• Tratar con antibiótico un cuadro de menos de 10 días que está mejorando.
• Mantener descongestionantes nasales tópicos más de 5 días y provocar rinitis medicamentosa.
• Dar antihistamínicos de rutina a un paciente sin alergia.
• No explorar el ojo: un párpado hinchado con proptosis o con dolor a la mirada no es una celulitis preseptal y no se maneja en casa.
• Pasar por alto una rinorrea purulenta unilateral en un niño (cuerpo extraño) o unos síntomas unilaterales persistentes en un adulto (tumor).
• No pensar en mucormicosis ante un diabético descompensado con dolor facial y una lesión oscura en la mucosa: cada hora de retraso cuenta.
• Olvidar el origen dental en una sinusitis maxilar unilateral con mal olor que no responde al tratamiento.