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Trastorno funcional del eje intestino-cerebro caracterizado por dolor abdominal recurrente asociado a la defecación y cambios en el hábito o la forma de las heces, sin lesión estructural.
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3 niveles de profundidad
Lo esencial para entender el tema desde cero.
Qué es: un problema en cómo funciona el intestino, no un daño en su estructura. El intestino se vuelve muy sensible y se mueve de forma irregular.
Síntomas típicos: dolor o molestia en el vientre que mejora o cambia al ir al baño, junto con estreñimiento, diarrea o ambos. También hinchazón y gases.
Importante: los análisis y las cámaras (colonoscopia) suelen salir normales. Es más frecuente en mujeres jóvenes y empeora con el estrés.
Es un problema muy común: afecta a alrededor del 10 % de la población. Es el motivo digestivo por el que más gente acude a consulta después del reflujo. Predomina en mujeres (unas 2 veces más que en hombres) y suele empezar antes de los 50 años.
Una idea que conviene fijar desde el principio: que las pruebas salgan normales no significa que el paciente no tenga nada. El SII es un trastorno de la interacción entre el intestino y el cerebro, con mecanismos biológicos bien descritos. El daño está en el funcionamiento, no en la forma.
No hay una sola causa. Se juntan varias piezas:
Es el mecanismo central. Los nervios del intestino y las zonas del cerebro que reciben sus señales están amplificando el volumen. Una cantidad de gas o una distensión que otra persona ni notaría, en el SII se percibe como dolor. Por eso el paciente dice "yo noto cosas que antes no notaba".
El intestino se contrae de forma descoordinada: demasiado rápido en algunos tramos (diarrea) o demasiado lento en otros (estreñimiento), y a veces alternando.
El intestino tiene su propio sistema nervioso (el sistema nervioso entérico, a veces llamado "el segundo cerebro") conectado con el cerebro en los dos sentidos. El estrés, la ansiedad y la depresión modifican de verdad la motilidad y la sensibilidad intestinal. No es que el paciente "se lo imagine": el estrés cambia físicamente cómo se mueve y cómo duele el intestino.
En muchos pacientes se encuentran más mastocitos cerca de los nervios de la pared intestinal y una barrera intestinal algo más permeable de lo normal. Es una inflamación mínima, que no se ve en la colonoscopia, pero que sensibiliza los nervios.
La composición de las bacterias del intestino está alterada en muchos pacientes. Aquí encaja un dato clave: hasta 1 de cada 10 personas que sufren una gastroenteritis infecciosa desarrolla después un SII posinfeccioso, normalmente de predominio diarreico. Es una de las pocas veces en que se puede señalar el día en que empezó todo.
Algunos pacientes con diarrea tienen en realidad una malabsorción de sales biliares. Y en la mayoría, ciertos azúcares fermentables de la dieta (los FODMAP) producen gas y agua en el intestino y disparan los síntomas.
Sin dolor o molestia abdominal no hay SII. Es lo que lo separa del estreñimiento funcional o de la diarrea funcional a secas.
Cómo es ese dolor:
Es muy habitual que coexista con fibromialgia, síndrome de fatiga crónica, cefalea tensional, cistitis intersticial, dolor pélvico crónico, ansiedad y depresión. Comparten el mismo fondo de sensibilización central.
Se clasifican según la forma de las heces en los días en que hay deposiciones anormales, usando la escala de Bristol (del 1, "bolas duras", al 7, "líquido sin trozos sólidos"):
| Subtipo | Cómo son las heces |
|---|---|
| SII-E (estreñimiento) | Predominan las duras (Bristol 1-2) |
| SII-D (diarrea) | Predominan las blandas o líquidas (Bristol 6-7) |
| SII-M (mixto) | Alternan duras y blandas, ambas de forma frecuente |
| SII-no clasificable | No encaja claramente en ninguno |
Esta clasificación no es un adorno: el tratamiento cambia por completo según el subtipo.
El SII se diagnostica por los síntomas, no descartando cosas una por una. La definición actual es:
Dolor abdominal recurrente, al menos 1 día por semana en los últimos 3 meses, asociado a dos o más de los siguientes:
1. Se relaciona con la defecación.
2. Se asocia a un cambio en la frecuencia de las deposiciones.
3. Se asocia a un cambio en la forma o consistencia de las deposiciones.
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Los síntomas deben haber comenzado al menos 6 meses antes del diagnóstico.
Dos matices que se preguntan mucho: la versión anterior (Roma III) hablaba de "dolor o molestia" 3 días al mes; Roma IV eliminó la palabra "molestia" (era demasiado vaga y se traduce mal entre idiomas) y subió la frecuencia a 1 día por semana.
En un paciente joven, con síntomas típicos y sin signos de alarma, no hace falta una batería enorme de pruebas. Lo razonable es:
La colonoscopia NO es de rutina. Solo se indica si hay signos de alarma, si el paciente tiene más de 45-50 años y no se ha hecho el cribado de cáncer de colon, o si hay antecedentes familiares importantes.
Si aparece cualquiera de estos, hay que estudiar al paciente en serio, porque apuntan a otra enfermedad:
| Enfermedad | Lo que la delata |
|---|---|
| Enfermedad celíaca | Anemia ferropénica, pérdida de peso; anticuerpos anti-transglutaminasa positivos |
| Enfermedad inflamatoria intestinal (Crohn, colitis ulcerosa) | Sangre, diarrea nocturna, fiebre, pérdida de peso; calprotectina fecal alta |
| Cáncer colorrectal | Mayor de 50 años, sangre, anemia, cambio reciente del ritmo intestinal, pérdida de peso |
| Intolerancia a la lactosa | Los síntomas aparecen tras lácteos; test de hidrógeno espirado |
| *Infección por Giardia*** | Diarrea persistente tras viaje o agua no tratada |
| Hipertiroidismo / hipotiroidismo | Diarrea o estreñimiento con otros síntomas generales; TSH alterada |
| Colitis microscópica | Diarrea acuosa en mujeres de más de 50 años, colonoscopia normal pero biopsia patológica |
| Sobrecrecimiento bacteriano (SIBO) | Mucha hinchazón y gases, cirugía abdominal previa |
| Efectos de fármacos | Metformina, antibióticos, opioides, hierro, antiácidos |
| Cáncer de ovario | Hinchazón persistente y de nueva aparición en una mujer, sobre todo si es mayor |
Lo primero, y no es un trámite: explicar el diagnóstico. Decir con claridad que es una enfermedad real, con mecanismos conocidos, que no se convierte en cáncer, no acorta la vida y no destruye el intestino, pero que suele ser crónica y con altibajos. Una buena explicación reduce por sí sola las consultas, las pruebas repetidas y la ansiedad, que es a su vez un disparador de los síntomas.
FODMAP son azúcares de cadena corta que el intestino delgado absorbe mal: fructosa, lactosa, fructanos (trigo, cebolla, ajo), galactanos (legumbres) y polioles (algunas frutas y edulcorantes). Fermentan y arrastran agua, y en un intestino hipersensible eso duele.
Es la medida dietética con más evidencia en el SII, pero tiene reglas:
No es una dieta para siempre, y debe hacerse con un dietista si es posible: mantenerla indefinidamente empobrece la dieta y daña la microbiota.
Para el dolor y los espasmos
Para el estreñimiento (SII-E)
Para la diarrea (SII-D)
Para la hinchazón
No se dan porque el problema sea "psicológico", sino porque modulan la percepción del dolor a dosis mucho más bajas que las antidepresivas. Es importante explicárselo al paciente para que no se sienta desautorizado.
Hay que avisar de que el efecto tarda varias semanas y de que la boca seca y la somnolencia iniciales suelen pasar.
Tienen evidencia sólida, no son un último recurso:
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