Síndromes geriátricos: caídas y fragilidad

Caídas y fragilidad

Síndrome geriátrico: problema de salud frecuente en el anciano que resulta de la suma de muchas causas pequeñas (no de una sola enfermedad). Los clásicos son las caídas, la fragilidad, el delirium o síndrome confusional, la incontinencia, la inmovilidad, las úlceras por presión, la malnutrición y la polifarmacia. Todos comparten tres rasgos: son muy frecuentes, tienen múltiples causas a la vez y su consecuencia principal es la pérdida de autonomía.

Esta es la idea que ordena toda la geriatría: en el anciano, un problema nuevo rara vez tiene una causa única, y la enfermedad se presenta de forma atípica. Una neumonía puede debutar sin fiebre y sin tos, solo con confusión y una caída; un infarto, sin dolor torácico. Por eso, ante un anciano que «se ha caído» o que «está raro», hay que buscar una enfermedad aguda detrás.

Caídas

Caída: cuando la persona termina en el suelo sin querer. Son muy frecuentes y peligrosas porque pueden causar fracturas (de cadera) y miedo a volver a caer.

Las cifras dan la medida del problema: se cae un 30 % de los mayores de 65 años cada año y alrededor del 50 % de los mayores de 80. De cada diez caídas, una produce una lesión seria, y la fractura de cadera se acompaña de una mortalidad al año del 20-30 % y de una pérdida de autonomía definitiva en la mitad de quienes la sufren.

El síndrome poscaída merece un párrafo propio: tras caerse, la persona coge miedo, deja de salir, se mueve menos, pierde masa muscular y equilibrio… y termina cayéndose más. Es un círculo vicioso que se puede romper si se detecta, y que a veces hace más daño que la propia caída.

Por qué se cae un anciano. Casi nunca por un solo motivo. Se agrupan en:

• Intrínsecas: debilidad muscular y sarcopenia, alteración del equilibrio y de la marcha, mala visión (cataratas, gafas progresivas nuevas), neuropatía, artrosis, deterioro cognitivo, hipotensión ortostática, arritmias, ictus, parkinsonismo, incontinencia con urgencia miccional nocturna.
• Yatrógenas: los fármacos son la causa más modificable. Benzodiacepinas y otros hipnóticos, antipsicóticos, antidepresivos, antihipertensivos, diuréticos, opioides y anticolinérgicos. Tomar cuatro o más medicamentos ya aumenta por sí solo el riesgo.
• Extrínsecas: alfombras sueltas, cables, suelos mojados, mala iluminación, escaleras sin pasamanos, bañera sin asidero, calzado inadecuado (chanclas, zapatillas sin sujeción del talón).

Qué hacer ante una caída. Preguntar siempre —muchos ancianos no lo cuentan si no se les pregunta— y hacerlo con dos preguntas: si se ha caído en el último año y si tiene inestabilidad al andar. Después: revisar toda la medicación, medir la tensión en decúbito y de pie a los 1 y 3 minutos (se considera hipotensión ortostática una caída de 20 mmHg de sistólica o 10 de diastólica), explorar la vista, los pies y el calzado, y valorar la marcha y el equilibrio con pruebas sencillas y rápidas:

Y no olvidar lo que la caída deja: buscar fracturas, hematoma subdural (que puede dar síntomas semanas después, sobre todo si toma anticoagulantes) y rabdomiólisis si estuvo mucho tiempo en el suelo sin poder levantarse.

Lo que previene caídas de verdad: el ejercicio multicomponente, con trabajo de fuerza y equilibrio (taichí, ejercicios de equilibrio progresivos) hecho al menos dos o tres veces por semana; la retirada de fármacos innecesarios, en especial las benzodiacepinas; corregir la vista; vitamina D si hay déficit; adaptar la casa (quitar alfombras, poner barras en el baño y luz nocturna en el pasillo); y usar calzado cerrado, con suela antideslizante y talón sujeto.

Fragilidad

Fragilidad: estado de debilidad y poca reserva del cuerpo; el anciano frágil se descompensa con facilidad ante cualquier problema (una infección, un cambio de medicación). Es un estado intermedio entre el anciano robusto y el dependiente, y la palabra clave es reversibilidad: no es una consecuencia inevitable de la edad, y con la intervención adecuada se puede volver atrás.

Afecta a alrededor del 10-15 % de los mayores de 65 años y a más de una cuarta parte por encima de los 85.

Cómo se identifica. El criterio más usado exige 3 o más de estos cinco rasgos (con 1 o 2 se habla de prefragilidad):

1. 1Pérdida de peso involuntaria (más de 4,5 kg o el 5 % en un año).
2. 2Agotamiento referido por la persona.
3. 3Debilidad: poca fuerza de prensión de la mano.
4. 4Lentitud al caminar.
5. 5Baja actividad física.

En consulta se usan además herramientas rápidas: la velocidad de la marcha por sí sola, el cuestionario FRAIL y la escala clínica de fragilidad. Un concepto muy ligado es la sarcopenia, la pérdida de masa y de fuerza muscular, que es el motor biológico de la fragilidad.

Qué se hace. Lo que ha demostrado funcionar es sencillo y poco farmacológico:

• Ejercicio de fuerza progresivo, el pilar del tratamiento; el músculo del anciano sigue respondiendo al entrenamiento.
• Proteínas: entre 1,0 y 1,2 g/kg/día, más que en el adulto joven, repartidas entre las comidas.
• Revisión de la medicación (deprescripción) y cribado de depresión, deterioro cognitivo, déficits sensoriales y aislamiento social.
• Valoración geriátrica integral, que evalúa a la vez lo clínico, lo funcional (índices de Barthel y Lawton), lo mental y lo social. Es lo que permite tomar decisiones proporcionadas: en el anciano frágil, la edad no decide nada; lo que decide es la situación funcional y la reserva.