AnestesiologíaTema
Clasificación de las técnicas anestésicas según su alcance: general (pérdida reversible de la consciencia), regional (bloqueo de una región corporal manteniendo la consciencia) y local (bloqueo de un área pequeña). Cada una tiene indicaciones, fármacos y riesgos propios.
Contenido
3 niveles de profundidad
Lo esencial para entender el tema desde cero.
Anestesia general: el paciente queda dormido, sin consciencia ni dolor, y a menudo con la respiración controlada por la máquina. Se usa para cirugías mayores.
Anestesia regional: se "duerme" una parte grande del cuerpo (por ejemplo, de la cintura hacia abajo) pero el paciente sigue despierto. Ejemplos: epidural y raquídea.
Anestesia local: se adormece solo una zona pequeña, como al suturar una herida o sacar una muela.
Idea clave: a mayor alcance, mayor control del dolor pero también más vigilancia necesaria.
En realidad no son tres cajones separados sino un continuo de profundidad: desde una infiltración con lidocaína en la piel, pasando por la sedación consciente y la sedación profunda, hasta la anestesia general con vía aérea instrumentada. El paciente puede deslizarse de un nivel al siguiente sin avisar, y por eso quien seda debe estar preparado para manejar el nivel inmediatamente superior al que pretendía.
1. Inducción. Se duerme al paciente, casi siempre por vía intravenosa:
2. Relajación muscular (si hay que intubar):
3. Mantenimiento y despertar. Se mantiene con gases halogenados (sevoflurano, desflurano) o con perfusión continua de propofol (anestesia total intravenosa). Al final se suspende el fármaco, se revierte la relajación y se extuba cuando el paciente respira y protege su vía aérea.
Ayuno preoperatorio en el paciente sano programado:
| Qué ha tomado | Horas de ayuno |
|---|---|
| Líquidos claros (agua, zumo sin pulpa) | 2 h |
| Leche materna | 4 h |
| Fórmula infantil, leche de vaca, comida ligera | 6 h |
| Comida copiosa o grasa | 8 h |
Riesgo anestésico (clasificación ASA): I sano; II enfermedad leve controlada; III enfermedad grave que limita; IV enfermedad grave que amenaza la vida; V moribundo que no se espera que sobreviva sin la cirugía; VI donante en muerte encefálica.
Predicción de vía aérea difícil: Mallampati III-IV, apertura bucal pequeña, distancia tiromentoniana corta, cuello corto o poco móvil, obesidad, barba, antecedente de intubación difícil.
Si el estómago está lleno (urgencia, embarazo, obstrucción intestinal, reflujo grave) se hace inducción de secuencia rápida: se preoxigena, se administran hipnótico y relajante seguidos sin ventilar con mascarilla y se intuba de inmediato, para minimizar el riesgo de broncoaspiración.
Raquídea (intradural o subaracnoidea). Se atraviesa la duramadre y se deposita una dosis pequeña de anestésico local en el líquido cefalorraquídeo (por ejemplo, bupivacaína hiperbárica al 0,5 %, del orden de 10-15 mg). Se pincha por debajo de L2, habitualmente en L3-L4 o L4-L5, porque en el adulto la médula termina (cono medular) hacia L1-L2. Da un bloqueo muy denso y de instauración rápida, pero de duración limitada. Es la técnica típica de la cesárea y de la cirugía de cadera o rodilla.
Epidural. La aguja se detiene antes de la duramadre, en el espacio epidural, y suele dejarse un catéter. Necesita mucho más volumen (del orden de 10-20 mL), tarda unos 15-20 minutos en instaurarse y permite ir dosificando durante horas o días: es la analgesia del parto y de muchos postoperatorios.
Complicaciones del bloqueo neuroaxial:
Se inyecta anestésico local alrededor de un nervio o de un plexo, hoy casi siempre con guía ecográfica, que ha reducido mucho las complicaciones. Ejemplos: interescalénico para el hombro (produce parálisis del nervio frénico en la mayoría de los pacientes, así que se evita en el enfermo respiratorio grave), axilar para la mano, femoral y ciático para la pierna, bloqueo del plano transverso del abdomen (TAP) para la pared abdominal.
Cómo funcionan: bloquean los canales de sodio dependientes de voltaje desde el interior del axón, de modo que el impulso nervioso no puede propagarse. Se bloquean antes las fibras finas (dolor y temperatura) que las gruesas (tacto y fuerza motora): por eso el paciente puede notar presión o tracción sin sentir dolor.
Dos familias:
Dosis máximas orientativas:
| Fármaco | Sin adrenalina | Con adrenalina |
|---|---|---|
| Lidocaína | 4,5 mg/kg | 7 mg/kg |
| Bupivacaína | 2 mg/kg | 3 mg/kg |
Hay que saber convertir el porcentaje: una solución al 1 % contiene 10 mg/mL; al 2 %, 20 mg/mL; al 0,5 %, 5 mg/mL. Un adulto de 70 kg admite como mucho unos 315 mg de lidocaína con adrenalina, es decir, unos 31 mL de lidocaína al 1 %.
La adrenalina añadida (habitualmente 1:200.000, que equivale a 5 µg/mL) produce vasoconstricción: prolonga el efecto, reduce el sangrado del campo y frena la absorción del anestésico, lo que permite usar dosis mayores.
Es la complicación temida de cualquier bloqueo. Se produce por inyección intravascular accidental o por dosis excesiva, y la secuencia clásica es:
Qué hacer: detener la inyección de inmediato, pedir ayuda, oxígeno y manejo de la vía aérea, benzodiacepinas para las convulsiones y emulsión lipídica al 20 % (bolo de 1,5 mL/kg en 2-3 minutos, seguido de perfusión de 0,25 mL/kg/min). En la parada cardíaca por anestésicos locales se emplean dosis de adrenalina más bajas de lo habitual.
Prevención: aspirar antes de inyectar, hacerlo en fracciones y despacio, no superar nunca la dosis máxima calculada por peso y tener la emulsión lipídica disponible allí donde se hagan bloqueos.
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