Toracocentesis y paracentesis

Toracocentesis y paracentesis

Toracocentesis: se introduce una aguja en el espacio pleural (entre el pulmón y la pared del tórax) para sacar líquido acumulado (derrame pleural). Sirve para analizarlo o para que el paciente respire mejor.

Paracentesis: se introduce una aguja en el abdomen para sacar líquido de la cavidad peritoneal (ascitis). Sirve para estudiar la causa o para aliviar la distensión.

Idea clave: ambas son punciones para obtener líquido; una del tórax y otra del abdomen, con objetivo diagnóstico o terapéutico.

Las dos comparten la misma lógica: el líquido que se acumula en una cavidad es un mensaje sobre lo que está pasando en el cuerpo, y analizarlo suele dar el diagnóstico más deprisa que cualquier prueba de imagen. Por eso, ante un derrame o una ascitis de causa no aclarada, la punción no es un último recurso sino un paso temprano.

Toracocentesis: cuándo y cómo

Indicaciones diagnósticas: todo derrame pleural nuevo de causa no evidente. Se puede prescindir de la punción cuando el contexto lo explica de forma clara, como una insuficiencia cardíaca típica con derrames bilaterales que responden a diuréticos.

Indicaciones terapéuticas: derrame que produce disnea, y drenaje de un empiema o un derrame paraneumónico complicado (en ese caso ya no basta la aguja: hace falta un tubo de drenaje).

Técnica:

• Paciente sentado e inclinado hacia delante, con los brazos apoyados en una mesa. Si no puede sentarse, en decúbito supino con guía ecográfica.
• El punto de punción está en la línea axilar posterior o escapular, uno o dos espacios intercostales por debajo del nivel superior del derrame, y nunca por debajo del noveno espacio, para no pinchar el hígado o el bazo.
• La aguja se introduce rozando el borde superior de la costilla inferior. El paquete vasculonervioso intercostal (vena, arteria y nervio) corre por el borde inferior de cada costilla, así que entrar por arriba lo evita.
• La guía ecográfica reduce claramente el riesgo de neumotórax y de punción de órganos, y hoy se considera el estándar.
• Se envía el líquido para bioquímica (proteínas, LDH, glucosa), pH, recuento y fórmula celular, Gram y cultivo, y citología si se sospecha tumor.

Cuánto sacar: no conviene extraer grandes volúmenes de una sola vez. La recomendación clásica es no pasar de 1-1,5 litros en una sesión, por el riesgo de edema pulmonar por reexpansión. Si el paciente empieza con tos intensa o dolor torácico durante el drenaje, hay que parar.

Interpretar el líquido pleural: criterios de Light

Lo primero es separar trasudado (el problema no está en la pleura: es un desequilibrio de presiones, como en la insuficiencia cardíaca, la cirrosis o el síndrome nefrótico) de exudado (la pleura está enferma o inflamada: infección, tumor, embolia pulmonar, enfermedad autoinmune).

Es exudado si se cumple al menos uno de estos tres criterios:

• Cociente proteínas pleurales / proteínas séricas > 0,5.
• Cociente LDH pleural / LDH sérica > 0,6.
• LDH pleural > 2/3 del límite superior de la normalidad de la LDH sérica.

Los criterios de Light son muy sensibles para exudado, pero clasifican de más: en un paciente que ya lleva días con diuréticos, un trasudado cardíaco se concentra y puede cumplirlos. En esa situación ayuda el gradiente de albúmina suero-líquido pleural: si es mayor de 1,2 g/dL, el derrame se comporta como un trasudado pese a lo que digan los criterios de Light.

Otros datos útiles del líquido:

Complicaciones de la toracocentesis: neumotórax (la más frecuente), hemotórax por lesión del paquete intercostal, punción del hígado o del bazo, edema pulmonar por reexpansión, infección del punto de punción y reacción vagal.

Paracentesis: cuándo y cómo

Indicación diagnóstica que no se puede olvidar: toda ascitis de nueva aparición y todo cirrótico con ascitis que ingresa en el hospital o que se deteriora (fiebre, dolor abdominal, encefalopatía, empeoramiento de la función renal o hemorragia digestiva) debe someterse a paracentesis diagnóstica, porque la peritonitis bacteriana espontánea puede cursar casi sin síntomas.

Indicación terapéutica: ascitis a tensión que produce disnea o dolor, y ascitis refractaria a diuréticos.

Técnica:

• Vejiga vacía antes de empezar.
• Punto clásico: fosa ilíaca izquierda, unos 3-5 cm por dentro y por encima de la espina ilíaca anterosuperior. Se elige la izquierda porque la pared es más fina que en el lado del ciego, y ese punto queda lateral a la arteria epigástrica inferior, que discurre por el borde lateral del músculo recto. Alternativa: línea media infraumbilical.
• Se evitan las cicatrices quirúrgicas (por debajo puede haber asas adheridas) y las venas dilatadas de la pared.
• Trayecto en "Z" (desplazando la piel antes de puncionar) para que el orificio se cierre solo al retirar la aguja y no gotee después.
• La ecografía localiza la mejor ventana y evita las asas.
• Una coagulopatía moderada no contraindica la paracentesis: en el cirrótico no se transfunden plasma ni plaquetas de rutina antes del procedimiento.

Interpretar el líquido ascítico

Gradiente de albúmina suero-ascitis (GASA) = albúmina en sangre − albúmina en el líquido, medidas el mismo día. Es la prueba que más orienta:

• GASA ≥ 1,1 g/dL: hay hipertensión portal. Causas: cirrosis, insuficiencia cardíaca derecha o pericarditis constrictiva, síndrome de Budd-Chiari, hepatitis alcohólica, metástasis hepáticas masivas.
• GASA < 1,1 g/dL: no hay hipertensión portal. Causas: carcinomatosis peritoneal, tuberculosis peritoneal, ascitis pancreática, síndrome nefrótico, serositis.

Dentro del grupo de GASA alto, las proteínas totales del líquido separan el origen: por debajo de 2,5 g/dL apuntan a cirrosis, y por encima de 2,5 g/dL a una causa cardíaca o a una obstrucción de las venas suprahepáticas, donde el hígado todavía sintetiza bien.

Peritonitis bacteriana espontánea (PBE). Se diagnostica con 250 o más polimorfonucleares por mm³ en el líquido ascítico, tenga o no cultivo positivo (el cultivo es negativo en buena parte de los casos, y no se debe esperar a él para tratar). Suele ser monomicrobiana, por bacterias entéricas.

Tratamiento de la PBE:

• Cefotaxima 2 g cada 8 horas IV (o ceftriaxona 1-2 g cada 24 horas IV) durante unos 5 días.
• Albúmina intravenosa: 1,5 g/kg el primer día y 1 g/kg al tercer día. No es un detalle accesorio: reduce el desarrollo de síndrome hepatorrenal y la mortalidad.
• Se suspenden betabloqueantes y fármacos nefrotóxicos, y se replantea el uso de diuréticos.
• Profilaxis secundaria tras un episodio: norfloxacino 400 mg al día de forma indefinida (o la alternativa disponible en cada centro).

Si en el líquido crecen varios gérmenes, hay proteínas altas, glucosa baja y LDH alta, no se trata de una PBE sino de una peritonitis secundaria (una víscera perforada), y eso requiere imagen urgente y probablemente cirugía.

Paracentesis evacuadora y albúmina

Cuando se extraen más de 5 litros, hay que reponer albúmina, del orden de 6-8 gramos por cada litro de ascitis retirado. Sin esa reposición aparece la disfunción circulatoria pospáracentesis: cae el volumen efectivo, se activa el sistema renina-angiotensina y el paciente termina con hiponatremia, deterioro renal y reacumulación rápida del líquido.

Complicaciones de la paracentesis: fuga persistente por el punto de punción, hematoma o hemorragia de la pared abdominal (sobre todo por lesión de la epigástrica inferior), infección y, rara vez, perforación de un asa intestinal.

Errores frecuentes

• Puncionar por el borde inferior de la costilla y lesionar la arteria intercostal.
• Dar por buena una toracocentesis sin analizar el líquido: sin proteínas y LDH no se puede aplicar Light y se pierde el diagnóstico.
• Aplicar los criterios de Light sin tener en cuenta los diuréticos, y llamar exudado a un derrame cardíaco.
• No drenar con tubo un derrame paraneumónico con pH inferior a 7,20 o con pus.
• No hacer paracentesis diagnóstica a un cirrótico que ingresa: la PBE se pasa por alto porque a menudo no duele ni da fiebre.
• Tratar la PBE con antibiótico pero olvidar la albúmina.
• Vaciar más de 5 litros sin reponer albúmina.
• Transfundir plasma "para cubrir" el INR alargado del cirrótico antes de una paracentesis, sin que esté indicado.