Tromboembolia pulmonar

Tromboembolia pulmonar (TEP)

Qué es: un coágulo (casi siempre de las venas de las piernas) viaja y tapa una arteria del pulmón.

Es una urgencia médica. Cuando la arteria se obstruye, esa parte del pulmón sigue recibiendo aire pero deja de recibir sangre: no puede oxigenarla. Si el coágulo es grande, además obliga al corazón derecho a bombear contra una resistencia enorme y puede llegar a fallar. Por eso la TEP es potencialmente mortal en cuestión de horas, y por eso conviene reconocerla.

Junto con la trombosis venosa profunda (TVP) de las piernas forma una sola enfermedad: la enfermedad tromboembólica venosa. Hasta la mitad de los pacientes con TVP proximal tiene, sin saberlo, émbolos en el pulmón.

Cómo se forma un trombo

Un coágulo se forma dentro de una vena cuando se dan, solas o combinadas, tres condiciones (la llamada tríada de Virchow):

1. 1La sangre circula despacio (estasis): estar mucho tiempo inmóvil, escayolas, ingresos prolongados, viajes largos.
2. 2La pared de la vena está dañada: traumatismos, cirugía, catéteres.
3. 3La sangre coagula con más facilidad (hipercoagulabilidad): cáncer, embarazo, anticonceptivos, trastornos hereditarios de la coagulación.

El trombo se forma habitualmente en las venas profundas de la pantorrilla o del muslo, se desprende un fragmento y viaja por la vena cava → aurícula derecha → ventrículo derecho → arteria pulmonar, donde se enclava.

Síntomas

Síntomas: disnea súbita, dolor torácico que aumenta al respirar (pleurítico), taquicardia; a veces tos con sangre o desmayo.

Lo característico es el comienzo brusco: el paciente suele saber decir a qué hora empezó. Otros signos que ayudan:

• Falta de aire que no se explica por otra causa, a veces solo con el esfuerzo.
• Respiración rápida (taquipnea): es el signo más frecuente en la exploración.
• Pulso rápido (taquicardia) y bajada de la saturación de oxígeno.
• Síncope o mareo: señal de gravedad, indica que el corazón derecho está sufriendo.
• Hipotensión o shock: TEP de alto riesgo, situación crítica.
• En la pierna: hinchazón de una sola pantorrilla, dolor, calor y enrojecimiento, que sugieren la TVP de origen.

Un detalle importante: la auscultación pulmonar puede ser completamente normal. La ausencia de hallazgos no descarta nada.

Factores de riesgo

Factores de riesgo: inmovilización, cirugía, cáncer, embarazo, anticonceptivos.

Ampliando la lista:

Cómo se diagnostica

El diagnóstico se hace en dos pasos: primero se estima cuánta sospecha hay y después se confirma o se descarta.

1. 1Probabilidad clínica. Se valoran conjuntamente los síntomas, los factores de riesgo y si hay o no otro diagnóstico que explique mejor el cuadro. Existen escalas de puntuación (la más conocida es la de Wells) que clasifican al paciente en probabilidad baja, intermedia o alta.
2. 2Dímero D. Es un análisis de sangre que mide productos de degradación de la fibrina. Su valor está en el resultado negativo: si es normal y la sospecha es baja, prácticamente descarta la TEP. Un dímero D alto no confirma nada, porque sube también con infecciones, cirugía, cáncer, embarazo y con la edad.
3. 3Angio-TC de arterias pulmonares. Es la prueba que confirma el diagnóstico: se ve directamente el coágulo dentro de la arteria. Requiere contraste yodado.
4. 4Gammagrafía de ventilación/perfusión. Alternativa cuando no se puede usar contraste (alergia, insuficiencia renal) o en la embarazada.
5. 5Ecografía Doppler de las piernas. Si encuentra una TVP en un paciente con sospecha de TEP, ya justifica el tratamiento.
6. 6Ecocardiograma. Muy útil en el paciente inestable: valora si el ventrículo derecho está sobrecargado.

Pruebas que se hacen pero no sirven para descartar: el electrocardiograma (puede mostrar taquicardia sinusal, el clásico patrón S1Q3T3 solo aparece en una minoría) y la radiografía de tórax (suele ser normal o casi normal; su utilidad es descartar neumonía o neumotórax).

Tratamiento y prevención

Tratamiento base: anticoagular. Los anticoagulantes no disuelven el coágulo existente, pero impiden que crezca y que aparezcan otros nuevos; el propio organismo se encarga de deshacerlo poco a poco.

• Se empieza en cuanto la sospecha es alta, incluso antes de confirmar, si no hay riesgo elevado de sangrado.
• Se usan anticoagulantes orales de acción directa (apixabán, rivaroxabán, edoxabán, dabigatrán) o heparina de bajo peso molecular seguida de anticoagulante oral. En embarazo y en algunos casos de cáncer se prefiere la heparina.
• Duración mínima: 3 meses. Si la causa fue transitoria y reversible (una cirugía, por ejemplo), se puede suspender. Si fue espontánea o el factor de riesgo persiste, se valora mantenerlo de forma indefinida.

En la TEP grave con shock: se administra tratamiento fibrinolítico (fármacos que disuelven el coágulo) o, si está contraindicado, se retira el trombo mediante catéter o cirugía. El filtro de vena cava se reserva para quien no puede recibir anticoagulación.

Prevención: es donde más vidas se salvan. Movilización precoz tras la cirugía o el ingreso, medias de compresión, y heparina profiláctica en pacientes hospitalizados de riesgo. En viajes largos: levantarse, mover los tobillos y beber agua.

Ideas para quedarse

• Ante una falta de aire brusca sin explicación, hay que pensar en TEP.
• La exploración y la radiografía normales no descartan el diagnóstico.
• El dímero D sirve para descartar, no para confirmar.
• Es una enfermedad muy prevenible: la profilaxis en el paciente inmovilizado es tan importante como el tratamiento.