Qué es: un coágulo en una vena profunda de la pierna.
Síntomas: pierna hinchada, dolorosa, caliente y roja, casi siempre de un solo lado.
Peligro: el coágulo puede viajar al pulmón (tromboembolia pulmonar).
La sangre vuelve de las piernas al corazón por dos sistemas de venas: las superficiales, que se ven bajo la piel, y las profundas, que van entre los músculos y llevan la mayor parte del retorno. Cuando la sangre se coagula dentro de una vena profunda —lo más habitual, en las venas de la pantorrilla, el muslo (femoral) o la pelvis (ilíaca)— hablamos de trombosis venosa profunda. La vena se obstruye, la sangre se acumula por detrás y la pierna se hincha.
La TVP y la tromboembolia pulmonar (TEP) no son dos enfermedades distintas: son la misma enfermedad en dos momentos, y por eso se estudian juntas bajo el nombre de enfermedad tromboembólica venosa (ETV).
Por qué importa
Es frecuente: alrededor de 1-2 casos por cada 1.000 habitantes y año, y la incidencia sube mucho con la edad (por encima de los 80 años puede multiplicarse por diez).
Es la causa evitable más importante de muerte en el paciente hospitalizado. Buena parte del esfuerzo de la profilaxis en planta y en quirófano existe por esto.
Es peligrosa de forma silenciosa: hasta la mitad de las TVP proximales dan émbolos pulmonares, muchos de ellos sin síntomas claros.
Deja secuelas: entre un 20 % y un 40 % de los pacientes desarrollan síndrome postrombótico (pierna hinchada, pesada, con cambios de color y, en casos graves, úlceras) en los años siguientes.
Por qué se forma el coágulo: la tríada de Virchow
Rudolf Virchow describió en el siglo XIX los tres ingredientes que favorecen una trombosis. Casi todos los factores de riesgo que verás encajan en alguno:
Ingrediente
Qué significa
Ejemplos típicos
Estasis (sangre parada)
La sangre circula lenta y tiene tiempo de coagular
Encamamiento, escayola, viaje largo, parálisis
Lesión de la pared
El endotelio dañado deja de proteger
Cirugía, traumatismo, catéter venoso
Hipercoagulabilidad
La sangre coagula con más facilidad
Cáncer, embarazo y puerperio, anticonceptivos, trombofilias
Recordar la tríada evita memorizar listas: pregúntate si el paciente está parado, si tiene una vena agredida o si su sangre coagula de más.
Factores de riesgo que hay que buscar
Cirugía mayor, sobre todo ortopédica (prótesis de cadera o rodilla) y oncológica.
Inmovilización: ingreso hospitalario, escayola, viajes de más de 4-6 horas.
Cáncer activo, especialmente páncreas, estómago, pulmón y cerebro; puede ser la primera manifestación de un tumor todavía no diagnosticado.
Embarazo y puerperio (el riesgo es máximo en las 6 semanas tras el parto).
Anticonceptivos con estrógenos y terapia hormonal sustitutiva.
Antecedente personal o familiar de trombosis: es uno de los datos más potentes.
Hinchazón (edema) que no se corresponde con la otra pierna.
Dolor en la pantorrilla, que empeora al andar o al ponerse de pie.
Calor y coloración rojiza o violácea.
Venas superficiales más visibles de lo normal.
A veces dolor al comprimir la pantorrilla o al flexionar el pie hacia arriba.
Dos advertencias importantes desde el primer día: muchas TVP dan pocos o ningún síntoma, y la exploración por sí sola no basta —hay muchas causas de pierna hinchada (celulitis, rotura de un quiste de Baker, insuficiencia venosa crónica, linfedema)—. Que la hinchazón sea asimétrica es el dato que más orienta; cuando ambas piernas están igual de hinchadas, piensa antes en el corazón, el hígado o el riñón.
Cómo se confirma
1Estimar la probabilidad con una escala clínica sencilla (la más usada es la de Wells), que suma puntos por cáncer, inmovilización, cirugía reciente, dolor a la palpación del trayecto venoso y diferencia de perímetro entre ambas pantorrillas (se considera significativa una diferencia mayor de 3 cm).
2Dímero D si la probabilidad es baja: es un producto de la degradación de la fibrina. Su valor está en el negativo: si sale normal en un paciente de baja probabilidad, prácticamente descarta la TVP. Un dímero D alto no confirma nada, porque sube también con infección, cirugía, embarazo, cáncer o simplemente con la edad.
3Ecografía Doppler con compresión: es la prueba que confirma el diagnóstico. El principio es visual y elegante: una vena sana se colapsa al apretar con la sonda; una vena con trombo no se comprime.
Tratamiento
El objetivo no es "disolver" el coágulo, sino impedir que crezca y que emigre mientras el organismo lo reabsorbe.
Anticoagulación, que es el tratamiento de base. Hoy suelen usarse anticoagulantes orales de acción directa (rivaroxabán, apixabán) o heparina de bajo peso molecular subcutánea, que es la opción preferida en el embarazo y en muchos pacientes con cáncer.
Duración: unos 3 meses cuando hay un desencadenante claro y transitorio (una cirugía, una escayola); indefinida o prolongada cuando la trombosis fue espontánea o hay un factor persistente como un cáncer activo.
Medias de compresión y movilización precoz: andar no está prohibido; al contrario, ayuda.
El filtro de vena cava se reserva para el paciente que no puede anticoagularse.
La complicación que hay que temer: la embolia pulmonar
Si un fragmento del trombo se desprende, viaja por la vena cava y el corazón derecho y se enclava en una arteria pulmonar. Sospéchala ante:
Falta de aire brusca sin explicación.
Dolor torácico que aumenta al respirar hondo.
Taquicardia, tos, a veces esputo con sangre.
Mareo o desmayo, y en los casos graves hipotensión.
Es una urgencia vital: obliga a acudir de inmediato a un servicio de urgencias.
Prevención
Profilaxis en el hospital: heparina de bajo peso molecular y/o medias de compresión en pacientes encamados, quirúrgicos u oncológicos. Es la medida que más muertes evita.
Movilización precoz tras cualquier cirugía o parto.
En viajes largos: levantarse cada 2 horas, mover los tobillos, beber agua, y medias de compresión si hay factores de riesgo.
Ideas para quedarse
Pierna hinchada, dolorosa y de un solo lado = piensa en TVP.
La tríada de Virchow explica casi todos los factores de riesgo.
El dímero D sirve para descartar, no para confirmar; la ecografía de compresión es la que diagnostica.
El tratamiento es anticoagular, y la meta es evitar la embolia pulmonar.
Una TVP espontánea, sin causa aparente, obliga a preguntarse si detrás hay un cáncer oculto.
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Síntesis docente de nivel básico: enfermedad tromboembólica venosa, tríada de Virchow, diagnóstico con dímero D y ecografía de compresión, y anticoagulación.
Tríada de Virchow, Wells, dímero D, ecografía de compresión y anticoagulación.
Guías ACCP/ESC; Harrison.
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