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MEDICAi
Enfoque diagnóstico

Confusión aguda y delirium

Neurológico8 banderas rojas

El delirium es una alteración aguda y fluctuante de la atención y la cognición causada por un proceso médico subyacente, y funciona como el equivalente cerebral de un fallo orgánico agudo: rara vez es la enfermedad, casi siempre es su manifestación. Su reconocimiento importa porque se asocia a estancias más largas, deterioro funcional persistente y mayor mortalidad, y porque las formas hipoactivas, que son las más frecuentes en el anciano, son también las que más se pasan por alto al confundirse con cansancio, depresión o demencia. El clínico debe responder a dos preguntas encadenadas: primero, si lo que tiene delante es realmente un delirium y no una demencia, una psicosis o una afasia; segundo, cuál es la causa médica que lo ha precipitado, buscada de forma sistemática y sin conformarse con el primer hallazgo plausible.

Material educativo para estudiar el razonamiento clínico. No es un protocolo asistencial ni sustituye el criterio clínico, la valoración presencial ni las guías de tu centro.

Banderas rojas

Lo que no se puede pasar por alto. Si algo de esto está presente, la prioridad deja de ser el diagnóstico fino y pasa a ser descartar la causa grave.

  • Glucemia capilar baja, o confusión en la que no se ha medido la glucemiaLa hipoglucemia es la causa más rápidamente reversible y la más catastrófica si se retrasa. Se mide antes que cualquier otra cosa porque el tratamiento es inmediato y el daño neuronal por retraso es irreversible.
  • Focalidad neurológica, asimetría pupilar, papiledema o cefalea de inicio súbitoIndican lesión estructural aguda (ictus, hemorragia, hematoma subdural, lesión ocupante de espacio) y cambian el orden de las pruebas: la imagen craneal pasa al primer lugar en vez de ser un paso tardío.
  • Fiebre con rigidez de nuca, cefalea, exantema petequial o crisis comicialesMeningitis y encefalitis tienen una mortalidad muy dependiente del tiempo hasta el tratamiento antimicrobiano; el retraso por esperar a la punción lumbar o a la imagen es un error clásico.
  • Hipoxemia, hipotensión, taquipnea o hipotermia acompañando a la confusiónEl delirium puede ser la primera y única manifestación de una sepsis o de un fallo respiratorio en el anciano, antes de que aparezcan la fiebre o la clínica focal del foco infeccioso.
  • Oftalmoplejía o nistagmo junto a ataxia y confusión, en contexto de alcoholismo, vómitos prolongados, cirugía bariátrica o desnutriciónSugiere encefalopatía de Wernicke, que requiere tiamina parenteral inmediata; administrar glucosa sin tiamina previa en el paciente de riesgo puede precipitar o agravar el cuadro, con secuelas amnésicas permanentes.
  • Temblor, diaforesis, taquicardia, hipertensión y alucinaciones visuales en un consumidor habitual de alcohol o de benzodiacepinas al que se le han retiradoEs un síndrome de deprivación, que puede evolucionar a delirium tremens y crisis convulsivas. Su tratamiento es específico y distinto del de cualquier otro delirium, y el uso aislado de neurolépticos empeora el pronóstico.
  • Fluctuación con mirada pérdida, automatismos, mioclonías o desviación ocular sin recuperación completa entre episodiosDebe hacer pensar en estado epiléptico no convulsivo, que solo se diagnostica con electroencefalograma y que se perpetúa si se asume que la fluctuación es la propia del delirium.
  • Hipertermia con rigidez muscular o hiperreflexia y clonus en paciente con neurolépticos, antidepresivos serotoninérgicos o cambios de dosis recientesOrienta a síndrome neuroléptico maligno o a síndrome serotoninérgico, en los que el tratamiento consiste en retirar el fármaco causal, no en añadir sedación.

Diagnóstico diferencial

Agrupado para poder razonarlo: primero se elige el grupo, después la entidad dentro del grupo. Bajo cada nombre, el dato que la separa de sus vecinas.

Cuadros que se confunden con delirium (el diagnóstico diferencial sindrómico)5

  • DemenciaCurso insidioso de meses o años, sin fluctuación marcada del nivel de alerta y con atención relativamente preservada en fases iniciales, mientras que la memoria es lo primero que falla. El dato decisivo es el estado basal referido por un informador, no la exploración aislada de hoy.
  • Demencia con cuerpos de LewyEs la excepción que más confunde, porque cursa con fluctuaciones cognitivas y alucinaciones visuales sobre una base crónica. La clave es la cronología larga previa, el parkinsonismo asociado y el trastorno de conducta del sueño REM, junto a una hipersensibilidad marcada a los neurolépticos.
  • Depresión con inhibición psicomotoraÁnimo bajo sostenido y anhedonia con curso de semanas, sin alteración real de la atención cuando se estimula al paciente y sin fluctuación horaria del nivel de conciencia. Es el error más común frente al delirium hipoactivo.
  • Psicosis funcionalAlucinaciones típicamente auditivas y delirios estructurados, con conciencia y atención conservadas, orientación preservada y edad de inicio joven. La aparición de novo de un cuadro psicótico en un mayor debe considerarse orgánica hasta que se demuestre lo contrario.
  • Afasia de WernickeEl paciente habla con fluidez pero sin sentido y no comprende, lo que parece confusión; sin embargo, obedece a la gesticulación, está alerta y no fluctúa. Se identifica explorando comprensión, repetición y nominación por separado.

Causas neurológicas agudas5

  • Ictus isquémico o hemorrágicoInstauración súbita con focalidad; las localizaciones que producen confusión sin hemiparesia evidente son las lesiones talámicas, del lóbulo temporal derecho o de la arteria cerebral posterior.
  • Hematoma subdural crónicoAnciano, anticoagulado o con caída banal semanas antes, con confusión de curso subagudo y fluctuante, a veces con cefalea leve y sin traumatismo recordado. Exige imagen aunque el resto de la evaluación sea normal.
  • Encefalitis o meningitisFiebre, cefalea, crisis y alteración de conducta o del lenguaje; la encefalitis herpética puede debutar con alteración conductual y del lenguaje antes que con signos meníngeos.
  • Estado epiléptico no convulsivoConfusión persistente sin recuperación completa, con automatismos o mioclonías sutiles, frecuentemente tras una crisis presenciada o en paciente epiléptico con mala adherencia.
  • Hemorragia subaracnoideaCefalea explosiva previa a la confusión, rigidez de nuca y a veces solo agitación y desorientación en el anciano.

Causas tóxicas, farmacológicas y por deprivación5

  • Fármacos anticolinérgicosPiel seca y caliente, midriasis, retención urinaria, sequedad de boca y taquicardia. Buscar antihistamínicos, antidepresivos tricíclicos, antiespasmódicos urinarios y antieméticos, incluidos los de venta libre.
  • Opioides y benzodiacepinasSomnolencia con miosis en el caso de los opioides y sedación con habla farfullante en las benzodiacepinas; la relación temporal con el inicio o el aumento de dosis es el dato clave, más que la magnitud de la dosis.
  • Deprivación alcohólica o de benzodiacepinasHiperactividad autonómica (temblor, sudoración, taquicardia, hipertensión) y alucinaciones visuales, en el intervalo de días tras el ingreso o la retirada. Requiere confirmar el consumo habitual con la familia.
  • Polifarmacia y cascada prescriptivaNingún fármaco es claramente culpable por sí solo, pero la suma de varios con carga anticolinérgica o sedante en un anciano frágil explica el cuadro. Se identifica revisando la lista completa, no preguntando en general si toma algo.
  • Intoxicación por alcohol o drogasContexto y hallazgos toxidrómicos coherentes; conviene recordar que el consumo no excluye una causa concurrente como un traumatismo craneal o una hipoglucemia.

Causas metabólicas y endocrinas5

  • HipoglucemiaSudoración, temblor y confusión que revierten con glucosa. En diabéticos tratados con insulina o sulfonilureas puede recurrir tras la corrección inicial.
  • HiponatremiaConfusión con cefalea, náuseas y crisis si la caída es rápida; la magnitud del sodio importa menos que la velocidad de instauración. Buscar diuréticos tiazídicos y antidepresivos.
  • HipercalcemiaConfusión con estreñimiento, poliuria, sed y debilidad, en paciente con neoplasia conocida o hiperparatiroidismo.
  • Encefalopatía hepáticaAsterixis, ictericia, estigmas de hepatopatía y un factor precipitante identificable (sangrado digestivo, infección, estreñimiento, diuréticos).
  • Hipoxia e hipercapniaConfusión con desaturación o con somnolencia y cefalea matutina en el retenedor crónico; la gasometría diferencia ambos escenarios, que se manejan de forma opuesta en cuanto al oxígeno.

Causas infecciosas y sistémicas5

  • Sepsis de cualquier origenEl delirium precede con frecuencia a la fiebre y a la hipotensión en el anciano; exige buscar el foco de forma dirigida en pulmón, orina, piel, abdomen y catéteres.
  • NeumoníaTaquipnea y desaturación con auscultación a veces poco expresiva; la radiografía de tórax es rentable incluso sin tos ni fiebre.
  • Infección urinariaRequiere clínica compatible o repercusión sistémica. Una bacteriuria o una tira de orina positiva en un anciano no basta para explicar un delirium, porque la bacteriuria asintomática es muy prevalente y su hallazgo detiene indebidamente la búsqueda de otras causas.
  • Infarto agudo de miocardio e insuficiencia cardiacaEn el mayor pueden presentarse sin dolor torácico, solo con confusión, disnea o caídas; justifica el electrocardiograma sistemático.
  • Retención urinaria, impactación fecal y dolor no tratadoCausas mecánicas banales pero muy frecuentes de agitación en el ingresado; se detectan con palpación abdominal, ecografía vesical a pie de cama y tacto rectal, no con analítica.

Anamnesis dirigida

Qué preguntar y qué discrimina cada respuesta. La pregunta que no cambia tu diferencial sobra.

  • Dirigida al familiar o cuidador: ¿cómo estaba de memoria, orientación y autonomía hace una semana y hace un mes?Establece el estado basal, que es la referencia sin la cual no se puede afirmar que hay un cambio agudo. Es la información que separa delirium de demencia y la que el paciente no puede aportar.
  • ¿Esto ha aparecido en horas o en pocos días, o lleva meses empeorando poco a poco?La agudeza del cambio es el criterio nuclear del delirium. Un deterioro de meses reorienta hacia demencia, aunque puede coexistir un delirium superpuesto sobre ella, que es la situación más frecuente en el hospital.
  • ¿Está igual durante todo el día o hay ratos en que está claramente más despejado, y otros, sobre todo al atardecer, en que está peor?La fluctuación con empeoramiento vespertino es característica del delirium. Su ausencia total, con un déficit estable, apoya un proceso crónico o una lesión focal establecida.
  • ¿Puede enseñarme todos los medicamentos que toma, incluidos los de herbolario, los que compra sin receta y los para dormir?Los fármacos son una de las causas más frecuentes y más reversibles. Preguntar en abierto si toma algo suele omitir los antihistamínicos, los antiespasmódicos urinarios y los hipnóticos, que son precisamente los más implicados.
  • ¿Cuánto alcohol bebe habitualmente en un día normal y cuándo fue la última vez?Sitúa la ventana temporal de una posible deprivación, que suele iniciarse a las 48 o 72 horas del ingreso y cuyo tratamiento es específico. La pregunta debe hacerse con normalidad y también a la familia, porque el consumo se minimiza.
  • ¿Ha tenido fiebre, tos, escozor al orinar, vómitos o diarrea en los últimos días?Dirige la búsqueda de foco infeccioso; en el anciano estos síntomas pueden ser muy tenues o estar ausentes, por lo que su ausencia no descarta y obliga a la búsqueda instrumental.
  • ¿Ha orinado con normalidad, cuándo hizo deposición por última vez, y le duele algo?El globo vesical, el fecaloma y el dolor mal controlado son precipitantes muy frecuentes de agitación en el paciente hospitalizado y se resuelven sin fármacos psicoactivos.
  • ¿Se ha caído o se ha dado un golpe en la cabeza en las últimas semanas, aunque pareciera sin importancia?El hematoma subdural crónico del anciano anticoagulado aparece semanas después de un traumatismo trivial y a menudo olvidado; sin esta pregunta la imagen craneal puede no llegar a solicitarse.
  • ¿Ve u oye cosas que los demás no perciben, y usa sus gafas y su audífono aquí en el hospital?Las alucinaciones visuales orientan a delirium o a demencia con cuerpos de Lewy más que a psicosis funcional, en la que predominan las auditivas. Además, la privación sensorial por no llevar gafas ni audífono es un factor precipitante corregible de inmediato.

Exploración dirigida

Qué buscar y cómo leerlo.

  • Exploración explícita de la atención: enumerar los meses del año en orden inverso, repetir series de dígitos o los días de la semana hacia atrásEl fallo atencional es el núcleo del delirium y lo que lo separa de la demencia incipiente y de la depresión. Debe explorarse activamente, porque no se detecta con una conversación social breve, en la que el paciente puede parecer coherente.
  • Valoración estructurada con una herramienta validada: 4AT en planta y urgencias, o CAM-ICU en el paciente críticoEl Confusión Assessment Method organiza el diagnóstico en torno a inicio agudo con curso fluctuante, inattención, pensamiento desorganizado y alteración del nivel de conciencia. Estandarizar la valoración es lo que reduce la infradetección, especialmente de las formas hipoactivas.
  • Constantes completas con temperatura, saturación, frecuencia respiratoria, tensión arterial y glucemia capilarDetecta sepsis, hipoxemia, hipoglucemia e hipoperfusión, que son las causas que obligan a actuar antes de completar el estudio. La frecuencia respiratoria es el parámetro más frecuentemente omitido y uno de los más informativos.
  • Exploración neurológica dirigida: pupilas, campos, pares craneales, asimetría motora, reflejos y signos meníngeosSu normalidad orienta a causa tóxico-metabólica difusa; cualquier asimetría o signo meníngeo reordena las prioridades hacia imagen craneal y, en su caso, punción lumbar.
  • Búsqueda de asterixis, mioclonías y temblorLa asterixis apunta a encefalopatía hepática, urémica o hipercápnica; las mioclonías a fallo renal, fármacos o toxicidad; el temblor con sudoración y taquicardia a deprivación o a hipertiroidismo.
  • Signos de carga anticolinérgica: piel seca y caliente, midriasis, mucosas secas, taquicardia, ausencia de sudoraciónConfiguran un toxidrome reconocible que, junto con la revisión de la medicación, permite identificar la causa sin esperar a ninguna prueba complementaria.
  • Exploración abdominal con palpación de globo vesical, ecografía vesical a pie de cama y tacto rectalIdentifica retención urinaria y fecaloma, causas mecánicas de agitación muy prevalentes en el ingresado y que se resuelven con sondaje o desimpactación, no con sedación.
  • Inspección de la piel, mucosas y puntos de acceso: úlceras por presión, celulitis, ictericia, deshidratación, catéteres y sondasLocaliza focos infecciosos silentes y detecta la iatrogenia de dispositivos, que además de infectar contribuyen al delirium por inmovilización y disconfort.

Estudios iniciales

En orden de prioridad real, no alfabético: primero lo que cambia la conducta inmediata. Cada prueba viene con lo que NO descarta.

  1. Glucemia capilar inmediataSe hace en el primer minuto porque identifica la causa más reversible y su corrección es instantánea. Un valor normal no descarta nada más, y en pacientes de riesgo nutricional debe administrarse tiamina antes o junto a la glucosa.
  2. Constantes con pulsioximetría, temperatura y electrocardiograma de 12 derivacionesDetecta hipoxemia, sepsis, arritmia e isquemia miocárdica silente, que en el anciano se presentan como confusión sin dolor. Un electrocardiograma normal no descarta un evento coronario reciente ni una arritmia paroxística.
  3. Analítica amplia: hemograma, sodio, potasio, calcio corregido por albúmina, función renal y hepática, proteína C reactiva y gasometríaCubre de una vez el grueso de las causas metabólicas y aporta marcadores de infección y de perfusión. Una analítica normal no excluye causa estructural ni farmacológica, que son precisamente las que no se ven en el laboratorio.
  4. Sistemático de orina con urocultivo y radiografía de tóraxBusca los dos focos infecciosos más frecuentes en el anciano hospitalizado. La interpretación del sedimento debe ser prudente: la bacteriuria asintomática es muy común y no debe tomarse como explicación suficiente si no hay clínica ni repercusión sistémica.
  5. Revisión estructurada de la medicación, comparando la lista actual con la previa al inicio del cuadroEs una prueba diagnóstica en sí misma y la más rentable en relación con su coste. Identifica adiciones, aumentos de dosis y también retiradas que pueden causar deprivación; su resultado modifica el tratamiento de forma inmediata.
  6. TC craneal sin contrasteIndicada ante focalidad, traumatismo craneal, anticoagulación, deterioro del nivel de conciencia, crisis comiciales o ausencia de causa tras la evaluación inicial completa. No debe ser el primer paso reflejo, porque en el delirium sin focalidad su rendimiento es bajo y retrasa la búsqueda de la causa real.
  7. Punción lumbar y electroencefalograma en casos seleccionadosLa punción lumbar se plantea ante fiebre con signos meníngeos, sospecha de encefalitis o confusión inexplicada persistente; el electroencefalograma cuando se sospecha estado epiléptico no convulsivo. Su normalidad no descarta un delirium, solo estas etiologías concretas.

Errores frecuentes

Los tropiezos habituales del estudiante y por qué se cometen.

  • Buscar únicamente al paciente agitado. El delirium hipoactivo, con somnolencia y apatía, es el más frecuente en el anciano y el de peor pronóstico, y pasa desapercibido porque no molesta ni genera avisos de enfermería.
  • Etiquetar la confusión como demencia o como algo propio de la edad sin obtener información colateral sobre el estado basal. Se comete porque el paciente exige el diagnóstico en ese momento y el informador no está presente, pero sin ese dato no se puede afirmar que el cambio sea agudo.
  • Diagnosticar infección urinaria ante una tira de orina positiva y detener ahí la búsqueda. La bacteriuria asintomática es muy prevalente en el mayor, de modo que su hallazgo es a menudo un acompañante y no la causa, y aceptarlo deja sin diagnosticar el fármaco, la hipoxemia o el hematoma que sí lo explican.
  • Confundir una afasia de Wernicke con confusión global. El paciente emite lenguaje fluido pero incomprensible y no obedece órdenes verbales, lo que simula desorientación; el error se evita explorando comprensión, repetición y nominación por separado y comprobando que el nivel de alerta está intacto.
  • Sedar antes de diagnosticar. La contención farmacológica alivia la escena clínica pero enmascara la fluctuación, impide reevaluar y puede ser directamente peligrosa si hay deprivación alcohólica (donde el tratamiento son benzodiacepinas) o demencia con cuerpos de Lewy (donde los neurolépticos provocan reacciones graves).
  • Considerar el delirium un problema en sí mismo y no una señal. El razonamiento se detiene al ponerle nombre al síndrome, cuando lo que cambia el pronóstico es identificar y corregir la causa médica, que con frecuencia es múltiple en el paciente frágil.

Fuentes consultadas

Material de referencia con el que se redactó esta ficha. El texto es una síntesis propia, no una transcripción, y la ficha no es una guía oficial de ninguna de estas entidades.

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