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MEDICAi
Enfoque diagnóstico

Diarrea

Digestivo8 banderas rojas

La diarrea aguda se define por la emisión de tres o más deposiciones líquidas o blandas en 24 horas con una duración de hasta 14 días, y en el adulto inmunocompetente suele ser infecciosa y autolimitada. El objetivo del enfoque no es identificar el germen, sino valorar la repercusión sobre la volemia y detectar el subgrupo con diarrea inflamatoria o con riesgo elevado que sí requiere estudio microbiológico y tratamiento dirigido. La pregunta central es si la diarrea es inflamatoria o acuosa, cuánto volumen ha perdido el paciente y si hay algo que saque el cuadro del terreno infeccioso banal.

Material educativo para estudiar el razonamiento clínico. No es un protocolo asistencial ni sustituye el criterio clínico, la valoración presencial ni las guías de tu centro.

Banderas rojas

Lo que no se puede pasar por alto. Si algo de esto está presente, la prioridad deja de ser el diagnóstico fino y pasa a ser descartar la causa grave.

  • Signos de deshidratación grave o shock: hipotensión, taquicardia, caída ortostática, oliguria, confusión o debilidad extremaLa pérdida de volumen es la principal causa de mortalidad por diarrea a cualquier edad. Su corrección precede a cualquier consideración etiológica.
  • Diarrea con sangre visible o con moco y pus (disentería)Indica invasión de la mucosa colónica y justifica estudio microbiológico. Además obliga a considerar Escherichia coli productor de toxina Shiga, en la que antibióticos y antimotilidad se asocian a peor evolución.
  • Dolor abdominal intenso con defensa, distensión progresiva o abdomen que no se deja explorarPuede reflejar colitis grave, megacolon tóxico, isquemia intestinal o un abdomen quirúrgico que se presenta como diarrea, y contraindica los antidiarreicos.
  • Fiebre alta o persistente más allá de los primeros días, o criterios de sepsisSugiere infección bacteriana invasiva o bacteriemia y motiva hemocultivos junto al estudio de heces, además de valorar antibioterapia dirigida.
  • Diarrea tras antibioterapia reciente o tras hospitalizaciónOrienta a infección por Clostridioides difficile, que puede evolucionar a colitis grave o megacolon tóxico y cuyo tratamiento es específico.
  • Paciente inmunodeprimido, anciano frágil o con comorbilidad relevanteEl diferencial se amplía a patógenos oportunistas y la tolerancia a la hipovolemia es menor, por lo que debe bajar el umbral para estudiar, tratar e ingresar.
  • Oliguria con palidez, petequias o descenso de la hemoglobina en los días posteriores a una diarrea sanguinolentaDebe hacer pensar en síndrome hemolítico urémico como complicación de la infección por E. coli productor de toxina Shiga, especialmente en niños y ancianos.
  • Diarrea nocturna que despierta al paciente, pérdida de peso o síntomas que se prolongan más de dos semanasSale del patrón infeccioso autolimitado y orienta a enfermedad inflamatoria intestinal, malabsorción, causa endocrina o neoplasia; exige estudio dirigido en lugar de tratamiento sintomático repetido.

Diagnóstico diferencial

Agrupado para poder razonarlo: primero se elige el grupo, después la entidad dentro del grupo. Bajo cada nombre, el dato que la separa de sus vecinas.

Causas graves o que cambian el manejo5

  • Colitis por Clostridioides difficileAntibioterapia o ingreso reciente con diarrea, dolor y leucocitosis; la gravedad se mide por la repercusión sistémica y no por el número de deposiciones.
  • Infección por E. coli productor de toxina Shiga (STEC)Diarrea sanguinolenta con dolor abdominal intenso y fiebre escasa o ausente; reconocerla es lo que evita indicar antibióticos y antimotilidad por el riesgo de síndrome hemolítico urémico.
  • Colitis isquémicaDolor abdominal izquierdo de inicio brusco seguido de rectorragia en paciente mayor con factores de riesgo vascular o tras un episodio de hipotensión.
  • Fiebre entérica y bacteriemia de origen intestinalFiebre alta con marcada afectación del estado general y diarrea que puede ser escasa; en el viajero procedente de zona endémica obliga a extraer hemocultivos.
  • Brote grave de enfermedad inflamatoria intestinalDiarrea sanguinolenta prolongada con tenesmo, síntomas nocturnos y reactantes elevados en paciente joven, con o sin diagnóstico previo conocido.

Diarrea infecciosa no inflamatoria (acuosa)5

  • Gastroenteritis viral (norovirus, rotavirus)Diarrea acuosa con vómitos en contexto epidémico o de brote en entorno cerrado, de corta duración y sin sangre.
  • Toxiinfección por toxina preformada (S. aureus, B. cereus)Inicio muy precoz tras la comida, con vómito predominante sobre la diarrea y resolución en horas; el periodo de incubación corto es lo que la identifica.
  • E. coli enterotoxigénico y diarrea del viajeroDiarrea acuosa a los pocos días de llegar a una zona de riesgo, sin sangre ni fiebre alta.
  • CóleraDeposiciones muy abundantes en agua de arroz con deshidratación desproporcionadamente rápida, en zona endémica o en situación de brote.
  • GiardiasisDiarrea prolongada con distensión, flatulencia y heces grasas tras exposición a agua no tratada, característicamente sin sangre ni fiebre.

Diarrea infecciosa inflamatoria (disentérica)5

  • CampylobacterDiarrea con sangre precedida de fiebre y dolor abdominal intenso que puede simular apendicitis, con antecedente de pollo poco cocinado.
  • ShigellaDeposiciones escasas con sangre y moco, tenesmo marcado y fiebre, con transmisión interpersonal muy eficiente.
  • Salmonella no tifoideaDiarrea con fiebre tras huevo o carne poco cocinados; en ancianos e inmunodeprimidos puede producir bacteriemia.
  • Entamoeba histolyticaDisentería de instauración más gradual en viajero o residente de zona endémica, con posibilidad de absceso hepático asociado.
  • YersiniaDolor en fosa ilíaca derecha con fiebre y adenitis mesentérica que imita una apendicitis, sobre todo en pacientes jóvenes.

Causas no infecciosas frecuentes5

  • Diarrea por fármacosRelación temporal con antibióticos, metformina, inhibidores de la bomba de protones, laxantes, colchicina, AINE o análogos de GLP-1; la retirada es a la vez diagnóstica y terapéutica.
  • Intolerancia a la lactosa y otras causas osmóticasDiarrea ligada a una ingesta concreta, con distensión y flatulencia, que cede con el ayuno.
  • Síndrome de intestino irritableDiarrea intermitente con dolor que mejora al defecar, sin síntomas nocturnos, sin sangre y sin pérdida de peso.
  • Impactación fecal con diarrea por rebosamientoDeposiciones líquidas escasas y continuas en anciano o paciente con opioides; el tacto rectal, y no el coprocultivo, da el diagnóstico.
  • Diarrea posinfecciosaPersistencia de deposiciones blandas tras un episodio agudo ya resuelto, sin fiebre ni sangre y con buen estado general.

Causas crónicas y sistémicas a considerar si se prolonga5

  • Enfermedad inflamatoria intestinalDiarrea con sangre de semanas de evolución, síntomas nocturnos, pérdida de peso y manifestaciones extraintestinales, con calprotectina fecal elevada.
  • Enfermedad celíacaDiarrea con distensión, anemia ferropénica y pérdida de peso; la serología debe solicitarse antes de retirar el gluten, nunca después.
  • HipertiroidismoAumento del número de deposiciones con pérdida de peso pese a buen apetito, temblor, taquicardia e intolerancia al calor.
  • Insuficiencia pancreática exocrinaHeces grasas, brillantes y malolientes que flotan, con pérdida de peso, en pancreatitis crónica o tras cirugía pancreática.
  • Neoplasia colorrectalCambio persistente del ritmo intestinal en mayores de 50 años con rectorragia, anemia ferropénica o pérdida de peso, lo que obliga a estudio endoscópico.

Anamnesis dirigida

Qué preguntar y qué discrimina cada respuesta. La pregunta que no cambia tu diferencial sobra.

  • ¿Cuántas deposiciones hace al día y desde cuándo?Fija si el cuadro es agudo, persistente o crónico, lo que orienta hacia causa infecciosa frente a inflamatoria, malabsortiva o funcional y determina la intensidad del estudio.
  • ¿Ha visto sangre, moco o pus en las heces?Separa la diarrea inflamatoria de la acuosa. La presencia de sangre es uno de los pocos datos que por sí solos justifican estudio microbiológico y contraindican los antidiarreicos.
  • ¿Ha tomado antibióticos o ha estado ingresado en los últimos meses?Es la pregunta que activa la sospecha de Clostridioides difficile, cuyo tratamiento difiere del resto de diarreas infecciosas.
  • ¿Ha viajado recientemente y adónde? ¿Qué ha comido y ha bebido agua no embotellada?Delimita el espectro de patógenos probables, desde parásitos hasta fiebre entérica o cólera, y determina si procede tratamiento empírico.
  • ¿Hay más personas enfermas que compartieran la misma comida o el mismo entorno?Apoya un origen alimentario o un brote y, según el tiempo transcurrido desde la comida, distingue toxina preformada de infección invasiva.
  • ¿Tiene fiebre, y ha notado dolor abdominal intenso o tenesmo?La fiebre con tenesmo y dolor apoya afectación colónica invasiva; un dolor desproporcionado obliga a valorar isquemia o abdomen quirúrgico antes que infección.
  • ¿La diarrea le despierta por la noche y ha perdido peso?Los síntomas nocturnos y la pérdida ponderal indican causa orgánica y descartan en la práctica el síndrome de intestino irritable.
  • ¿Qué medicamentos y suplementos toma, incluidos laxantes y edulcorantes?Los fármacos son causa muy frecuente e infradiagnosticada; el sorbitol y los laxantes producen una diarrea osmótica que cede con el ayuno.
  • ¿Tiene alguna enfermedad que le baje las defensas o toma inmunosupresores?Amplía el diferencial a patógenos oportunistas y a citomegalovirus, y baja el umbral para estudiar y tratar de forma dirigida.

Exploración dirigida

Qué buscar y cómo leerlo.

  • Valoración sistemática de la volemia: presión arterial en decúbito y de pie, frecuencia cardiaca, mucosas, turgencia cutánea, relleno capilar, consciencia y diuresisEstratifica el grado de deshidratación y decide la vía de rehidratación; el ortostatismo y la oliguria aparecen antes que la hipotensión franca.
  • Peso corporal actual comparado con el habitualEs la medida más objetiva de la pérdida de volumen y permite seguir la respuesta a la rehidratación mejor que cualquier signo clínico aislado.
  • Palpación abdominal buscando defensa, dolor localizado, distensión y timpanismoUn abdomen doloroso con defensa o muy distendido sugiere colitis grave, megacolon tóxico, isquemia o causa quirúrgica, y contraindica el tratamiento antidiarreico.
  • Tacto rectalConfirma la presencia de sangre, identifica una impactación fecal como causa de diarrea por rebosamiento y valora el tono del esfínter en la incontinencia que se confunde con diarrea.
  • Temperatura y búsqueda de un foco infeccioso extraintestinalDistingue la diarrea febril invasiva de la acuosa afebril y evita atribuir a gastroenteritis una diarrea que solo acompaña a una infección sistémica.
  • Inspección de piel y mucosas: palidez, aftas orales, eritema nodoso y lesiones perianalesLas manifestaciones extraintestinales y la enfermedad perianal apuntan a enfermedad inflamatoria intestinal más que a un proceso infeccioso puntual.
  • Exploración tiroidea con búsqueda de temblor, taquicardia y retracción palpebralOrienta al hipertiroidismo como causa del aumento del número de deposiciones con pérdida de peso.

Estudios iniciales

En orden de prioridad real, no alfabético: primero lo que cambia la conducta inmediata. Cada prueba viene con lo que NO descarta.

  1. Valoración clínica de la hidratación y, si hay repercusión, bioquímica con iones, función renal y equilibrio ácido-baseLa prioridad inicial es el volumen y no el germen: identifica hipopotasemia, acidosis metabólica y fracaso renal prerrenal que hay que corregir. Unos iones normales no descartan una pérdida importante en fases muy iniciales.
  2. Estudio microbiológico de heces (paneles moleculares o coprocultivo) en diarrea con sangre, fiebre, dolor intenso, signos de sepsis, inmunodepresión, duración prolongada o contexto de broteSolo se solicita en el subgrupo en el que el resultado cambia la conducta o tiene interés de salud pública. En la diarrea acuosa banal del inmunocompetente no aporta, y un panel negativo tampoco descarta una causa no infecciosa.
  3. Detección de Clostridioides difficile si ha habido antibioterapia u hospitalización recienteSe pide de forma dirigida porque el tratamiento es específico. No debe solicitarse en pacientes sin diarrea ni como prueba de curación, ya que la colonización asintomática es frecuente.
  4. Hemograma con reactantes de fase agudaApoya la sospecha de infección invasiva o colitis grave y detecta anemia que orienta a causa crónica. La leucocitosis es inespecífica y su ausencia no descarta gravedad.
  5. Hemocultivos si hay fiebre alta, signos de sepsis, inmunodepresión o sospecha de fiebre entéricaIdentifica bacteriemia por enteropatógenos y condiciona la antibioterapia. Su rendimiento es muy bajo en la diarrea aguda no complicada, por lo que no es una prueba de rutina.
  6. Imagen abdominal (radiografía simple o TC) ante dolor intenso, distensión o sospecha de megacolon tóxico, isquemia o abdomen quirúrgicoBusca dilatación colónica, neumatosis o signos de complicación. No forma parte del estudio rutinario de la diarrea aguda y su normalidad no excluye una colitis.
  7. Calprotectina fecal, serología de celiaquía y valoración endoscópica si la diarrea se cronifica o hay signos de alarmaSepara la diarrea inflamatoria de la funcional y orienta la indicación de colonoscopia. Se reserva para el cuadro persistente, no para el episodio agudo.

Errores frecuentes

Los tropiezos habituales del estudiante y por qué se cometen.

  • Pedir coprocultivo a todo paciente con diarrea aguda. Se hace por reflejo, pero en el inmunocompetente con diarrea acuosa el rendimiento es muy bajo y el resultado casi nunca modifica la conducta.
  • Administrar loperamida ante una diarrea con sangre o con fiebre. Se comete porque alivia el síntoma más molesto, pero prolonga el contacto con el patógeno y se asocia a megacolon tóxico y a peor evolución en la infección por STEC.
  • Tratar con antibióticos toda diarrea sanguinolenta sin considerar el STEC, en el que los antimicrobianos se relacionan con mayor riesgo de síndrome hemolítico urémico.
  • Centrarse en la etiología y descuidar la rehidratación. La solución de rehidratación oral es la intervención con mayor impacto sobre la evolución y queda relegada con frecuencia frente a la petición de pruebas.
  • Asumir que toda diarrea líquida en un anciano es infecciosa y no hacer tacto rectal, con lo que se pasan por alto la impactación fecal con rebosamiento y la colitis isquémica.
  • No preguntar por la medicación ni por la exposición a antibióticos en los meses previos, perdiendo las dos causas no infecciosas más frecuentes y más fácilmente corregibles.

Fuentes consultadas

Material de referencia con el que se redactó esta ficha. El texto es una síntesis propia, no una transcripción, y la ficha no es una guía oficial de ninguna de estas entidades.

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