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MEDICAi
Enfoque diagnóstico

Dolor torácico

Cardiovascular8 banderas rojas

El dolor torácico agrupa entidades que van desde la costocondritis hasta la disección aórtica, y comparten inervación visceral aferente por los mismos ganglios autonómicos torácicos, lo que explica que el corazón, el esófago, la aorta y el pulmón produzcan molestias indistinguibles entre sí. El enfoque no consiste en acertar el diagnóstico a la primera, sino en excluir de forma ordenada las causas que matan en horas antes de aceptar una explicación benigna. La pregunta central es: ¿hay algo en este paciente que obligue a actuar en los próximos minutos? Todo lo demás puede esperar al segundo escalón diagnóstico.

Material educativo para estudiar el razonamiento clínico. No es un protocolo asistencial ni sustituye el criterio clínico, la valoración presencial ni las guías de tu centro.

Banderas rojas

Lo que no se puede pasar por alto. Si algo de esto está presente, la prioridad deja de ser el diagnóstico fino y pasa a ser descartar la causa grave.

  • Hipotensión, piel fría o sudoración profusa con obnubilaciónIndica bajo gasto o shock ya establecido; obliga a pensar en infarto extenso, taponamiento, tromboembolia pulmonar masiva o disección con complicación, y a monitorizar antes de completar la anamnesis.
  • Elevación del segmento ST o cambios que aparecen en un ECG repetidoDefine la vía de reperfusión inmediata. Un primer ECG normal no excluye isquemia, por lo que el cambio dinámico entre trazados tiene más valor que un trazado aislado.
  • Dolor de inicio brusco, máximo desde el primer segundo, irradiado a espalda interescapular, con asimetría de pulsos o de presión arterial entre ambos brazosPatrón de disección aórtica. La asimetría se debe a compromiso de troncos supraaórticos y puede acompañarse de déficit neurológico focal, lo que desvía la atención hacia un ictus y retrasa el diagnóstico correcto.
  • Hipoxemia con hipoventilación unilateral, timpanismo y desviación traquealNeumotórax a tensión: el diagnóstico es clínico y la descompresión no debe esperar a la radiografía.
  • Ingurgitación yugular con tonos cardíacos apagados y pulso paradójico marcado (descenso inspiratorio de la presión sistólica superior a 10 mmHg)Sugiere taponamiento pericárdico; la ecografía a pie de cama lo confirma en segundos y cambia la conducta a drenaje.
  • Dolor pleurítico con taquicardia, disnea e hipoxemia en paciente con inmovilización, cirugía reciente, cáncer, anticoncepción hormonal o trombosis previaTromboembolia pulmonar. La saturación normal no la excluye y la auscultación puede ser anodina, por lo que el peso recae en los factores de riesgo.
  • Dolor torácico tras vómitos intensos o instrumentación esofágica, con enfisema subcutáneo cervicalPerforación esofágica: mortalidad muy dependiente del retraso diagnóstico y frecuentemente etiquetada de gastritis o síndrome coronario.
  • Síncope o presíncope acompañando al episodio de dolorTraduce compromiso hemodinámico transitorio y reorienta hacia tromboembolia pulmonar, disección, taponamiento o arritmia maligna, no hacia causas parietales.

Diagnóstico diferencial

Agrupado para poder razonarlo: primero se elige el grupo, después la entidad dentro del grupo. Bajo cada nombre, el dato que la separa de sus vecinas.

Causas de riesgo vital inmediato (descarte prioritario)5

  • Síndrome coronario agudoMolestia opresiva retroesternal, mal localizada, que el paciente señala con la palma y no con un dedo, desencadenada por esfuerzo o estrés y acompañada de cortejo vegetativo. Se apoya en ECG seriado y troponina de alta sensibilidad seriada; la respuesta a nitratos no sirve para confirmarlo ni para excluirlo.
  • Disección aórticaIntensidad máxima al inicio, carácter desgarrante y migración del dolor hacia la espalda o el abdomen conforme progresa la disección. Buscar diferencia de presión entre brazos, soplo de insuficiencia aórtica de nueva aparición y déficit neurológico; se confirma con angio-TC.
  • Tromboembolia pulmonarDolor pleurítico periférico con disnea desproporcionada al examen físico y taquicardia; el punto de apoyo es la presencia de factores de riesgo tromboembólicos y los signos de trombosis venosa profunda en la extremidad, no el carácter del dolor. La angio-TC pulmonar es la prueba de confirmación.
  • Neumotórax a tensiónDolor unilateral súbito con disnea progresiva e hipoventilación de un hemitórax; la distensión yugular y la hipotensión lo separan del neumotórax simple y obligan a descompresión antes de cualquier imagen.
  • Rotura esofágica (síndrome de Boerhaave)El antecedente inmediato de vómitos violentos o endoscopia es lo que la discrimina, junto con enfisema subcutáneo y derrame pleural izquierdo. Se confirma con esofagograma con contraste o TC.

Cardiovasculares no isquémicas4

  • Pericarditis agudaDolor que empeora en decúbito y con la inspiración y mejora al inclinarse hacia delante; el roce pericárdico es transitorio y hay que auscultar en varias posiciones. El ECG muestra alteraciones difusas, no territoriales.
  • MiocarditisPaciente joven con pródromo viral reciente, troponina elevada y ECG poco concordante con un territorio coronario; la discriminación frente al síndrome coronario suele requerir imagen (ecocardiografía, resonancia).
  • Estenosis aórtica severaAngina de esfuerzo con soplo sistólico eyectivo irradiado a carótidas y pulso periférico de ascenso lento; la tríada con síncope y disnea de esfuerzo orienta antes que cualquier prueba.
  • Miocardiopatía hipertróficaDolor y presíncope durante el ejercicio en paciente joven, con soplo que aumenta al reducir la precarga (bipedestación, Valsalva), al contrario que la estenosis aórtica valvular.

Pleuropulmonares4

  • Neumonía con afectación pleuralFiebre y tos productiva preceden al dolor, que es pleurítico y focal, con crepitantes o soplo tubárico y matidez en el mismo punto; la radiografía objetiva la condensación.
  • Pleuritis víricaDolor claramente respirofásico sin condensación radiológica ni hipoxemia; el diagnóstico es de exclusión una vez descartada la tromboembolia pulmonar en pacientes con factores de riesgo.
  • Neumotórax espontáneo simpleVarón joven, alto y delgado, o paciente con enfisema, con dolor y disnea súbitos e hipoventilación unilateral sin repercusión hemodinámica.
  • Hipertensión pulmonarDolor opresivo de esfuerzo con disnea desproporcionada, segundo tono pulmonar reforzado y signos de sobrecarga derecha; suele haber una enfermedad de base (EPOC, conectivopatía, tromboembolia crónica).

Digestivas5

  • Enfermedad por reflujo gastroesofágicoArdor retroesternal ascendente, posprandial, que empeora en decúbito o al inclinarse y se alivia con antiácidos; el alivio con antiácido es terapéutico pero no diagnóstico y no permite dar de alta si hay riesgo coronario.
  • Espasmo esofágico difusoDolor opresivo intenso asociado a la deglución o a bebidas frías, con disfagia intermitente; responde a nitratos igual que la angina, lo que lo convierte en la trampa clásica.
  • Úlcera pépticaEpigastralgia con relación clara con las comidas y el ayuno, antecedente de antiinflamatorios o Helicobacter pylori; el dolor rara vez es de esfuerzo.
  • Patología biliar agudaDolor en hipocondrio derecho irradiado a escápula tras comida grasa, con Murphy positivo; puede simular un infarto inferior, por lo que conviene tener el ECG antes de cerrar el caso.
  • Pancreatitis agudaDolor epigástrico transfixiante hacia la espalda que mejora en posición fetal, con vómitos y elevación de lipasa.

Parietales y neurológicas5

  • Costocondritis y síndrome de TietzeDolor reproducible con la palpación de las articulaciones condrocostales; en el Tietze hay además tumefacción visible. La reproducibilidad a la palpación orienta, pero no descarta por sí sola una causa grave concurrente.
  • Dolor musculoesquelético por sobreesfuerzoAparece con movimientos del tronco o los brazos, dura días o semanas de forma continua y no tiene relación con el esfuerzo cardiovascular ni cortejo vegetativo.
  • Fractura o contusión costalAntecedente traumático o tos intensa prolongada, con dolor exquisitamente puntual sobre el arco costal y crepitación ósea a la palpación.
  • Radiculopatía cervical o dorsalDolor con distribución metamérica que se modifica con los movimientos del cuello y se acompaña de parestesias o déficit motor en el dermatoma correspondiente.
  • Herpes zóster torácicoDolor urente unilateral en banda que respeta la línea media y precede varios días a la erupción vesicular; explorar la piel evita etiquetarlo de dolor atípico.

Funcionales y psicógenas3

  • Crisis de angustiaDolor punzante precordial con parestesias peribucales y distales, sensación de muerte inminente y resolución en minutos; el diagnóstico exige haber descartado antes causas orgánicas, sobre todo en el primer episodio.
  • Síndrome de hiperventilaciónOpresión torácica con suspiros frecuentes, mareo y tetania leve; la reproducción de los síntomas al hiperventilar de forma voluntaria apoya el diagnóstico.
  • Dolor torácico no cardíaco de origen funcionalEpisodios recurrentes durante meses o años con estudio cardiológico y digestivo repetidamente normal; la cronicidad prolongada sin progresión aleja las causas de riesgo vital.

Anamnesis dirigida

Qué preguntar y qué discrimina cada respuesta. La pregunta que no cambia tu diferencial sobra.

  • ¿Qué estaba haciendo exactamente cuando empezó y cuánto tardó en llegar a su máxima intensidad?El dolor máximo desde el primer instante orienta a disección, neumotórax o tromboembolia; el crescendo en minutos con el esfuerzo apunta a isquemia; la instauración en días sugiere causa parietal.
  • Señáleme con la mano dónde le duele.El paciente que señala un punto con un dedo suele tener dolor somático parietal; el que abre la palma sobre el esternón describe un dolor visceral, compatible con isquemia.
  • ¿El dolor cambia al respirar hondo, al toser o al cambiar de postura?El componente respirofásico orienta a pleura o pericardio; el alivio al inclinarse hacia delante es muy sugestivo de pericarditis; el dolor que aparece solo al girar el tronco es parietal.
  • ¿Se le va el dolor a algún sitio: brazo, mandíbula, espalda?La irradiación a mandíbula o brazo apoya origen isquémico; la irradiación a la espalda interescapular con dolor desgarrante obliga a considerar disección.
  • ¿Ha tenido a la vez falta de aire, sudoración fría, náuseas o pérdida de conocimiento?El cortejo vegetativo acompaña a la isquemia y el síncope a las causas con compromiso hemodinámico; su ausencia total resta probabilidad a las entidades graves, sin excluirlas.
  • ¿Ha estado inmovilizado, operado, en un viaje largo, embarazada, toma anticonceptivos o tiene cáncer activo?Establece la probabilidad pretest de tromboembolia pulmonar, que es lo que decide si procede dímero D o angio-TC directamente.
  • ¿Ha consumido cocaína, anfetaminas u otros estimulantes en las últimas horas?Provocan vasoespasmo coronario y disección incluso en pacientes jóvenes sin factores clásicos, y modifican el tratamiento.
  • ¿Es el mismo dolor que ha tenido otras veces, y desde cuándo?Un dolor idéntico recurrente durante meses con estudios normales apoya causa benigna; un cambio de patrón en una angina conocida (más frecuente, con menos esfuerzo o en reposo) indica inestabilización.
  • ¿Empeora al tumbarse después de cenar o mejora con antiácidos?Orienta a reflujo, aunque el alivio con antiácido no permite excluir isquemia y no debe usarse como prueba diagnóstica.

Exploración dirigida

Qué buscar y cómo leerlo.

  • Presión arterial en ambos brazos y palpación comparativa de pulsos radiales y femoralesLa asimetría de presión o la ausencia de un pulso apoyan disección aórtica con extensión a ramas; es una maniobra de treinta segundos que se olvida sistemáticamente.
  • Palpación dirigida de articulaciones condrocostales y musculatura intercostalLa reproducción exacta del dolor sugiere origen parietal, pero no autoriza a suspender el estudio si el paciente tiene alto riesgo coronario.
  • Auscultación cardíaca con el paciente sentado e inclinado hacia delante, en espiraciónEs la posición que hace audible el roce pericárdico; un soplo diastólico nuevo en foco aórtico sugiere insuficiencia aórtica por disección.
  • Inspección de la presión venosa yugular y búsqueda de pulso paradójicoLa ingurgitación con hipotensión orienta a taponamiento, neumotórax a tensión o fallo derecho agudo por tromboembolia; el pulso paradójico marcado refuerza el taponamiento.
  • Comparación de la entrada de aire y la percusión en ambos hemitóraxLa hipoventilación con timpanismo indica neumotórax; con matidez, derrame o condensación; la asimetría es un hallazgo accionable inmediato.
  • Palpación cervical y supraclavicular en busca de crepitaciónEl enfisema subcutáneo señala perforación esofágica o neumomediastino y reorienta por completo el estudio.
  • Exploración de la piel del tórax por dermatomas, incluida la espaldaLas vesículas agrupadas en banda unilateral confirman herpes zóster y explican un dolor que de otro modo se etiqueta de atípico.
  • Inspección y palpación de ambas extremidades inferioresEl edema unilateral con empastamiento gemelar eleva la probabilidad de tromboembolia pulmonar más que cualquier característica del propio dolor.

Estudios iniciales

En orden de prioridad real, no alfabético: primero lo que cambia la conducta inmediata. Cada prueba viene con lo que NO descarta.

  1. Electrocardiograma de 12 derivaciones, idealmente en los primeros minutos desde la llegada, y repetido de forma seriadaEs la única prueba que puede activar la reperfusión de inmediato. Un trazado normal no excluye síndrome coronario agudo: el rendimiento está en la comparación entre trazados sucesivos y con ECG previos del paciente.
  2. Troponina de alta sensibilidad seriadaDetecta daño miocárdico y permite protocolos de descarte rápido. Una sola determinación normal precoz no descarta infarto, y una troponina elevada no significa necesariamente síndrome coronario: también se eleva en miocarditis, tromboembolia, disección, insuficiencia cardíaca y sepsis.
  3. Radiografía de tóraxBarata y rápida para neumotórax, condensación, derrame y ensanchamiento mediastínico. Un mediastino normal no excluye disección, y en el neumotórax a tensión no debe esperarse la imagen para actuar.
  4. Ecografía a pie de cama (pericardio, pleura, ventrículo derecho, vena cava)Responde en minutos a las preguntas que cambian la conducta: derrame con colapso de cavidades, ausencia de deslizamiento pleural, dilatación del ventrículo derecho. No sustituye a la angio-TC para confirmar disección o tromboembolia.
  5. Angio-TC torácica (protocolo de arteria pulmonar o de aorta según la sospecha)Prueba de confirmación de tromboembolia pulmonar y de disección aórtica. Se indica según la probabilidad clínica estimada previamente, no como cribado indiscriminado, por radiación y contraste.
  6. Dímero D en pacientes con probabilidad clínica baja o intermedia de tromboemboliaSirve para excluir, no para confirmar: es muy poco específico y se eleva en infección, cáncer, embarazo y edad avanzada. Solicitarlo con probabilidad alta solo retrasa la angio-TC.
  7. Hemograma, función renal e iones, y lipasa cuando el dolor es epigástricoDetecta anemia como desencadenante de isquemia, orienta la seguridad del contraste y cubre las causas digestivas altas que remedan un dolor coronario.

Errores frecuentes

Los tropiezos habituales del estudiante y por qué se cometen.

  • Interpretar el alivio con nitroglicerina o con antiácido como prueba diagnóstica. El espasmo esofágico responde a nitratos y la isquemia puede aliviarse tras un antiácido por el simple paso del tiempo; ninguna respuesta terapéutica confirma ni excluye origen coronario.
  • Descartar isquemia por tener el paciente dolor reproducible a la palpación. La costocondritis y la enfermedad coronaria coexisten con frecuencia en el mismo paciente, y la palpación positiva reduce la probabilidad pero no la anula si el riesgo basal es alto.
  • Dar de alta por un primer ECG y una primera troponina normales. La curva de troponina necesita tiempo y el ECG puede ser normal en las primeras horas o en territorios eléctricamente silentes como el posterior o el ventrículo derecho.
  • Esperar el dolor torácico típico en ancianos, diabéticos y mujeres. La neuropatía y las presentaciones equivalentes (disnea, síncope, epigastralgia, malestar inespecífico) hacen que el infarto se presente sin dolor opresivo clásico.
  • Asumir que un paciente joven sin factores de riesgo no puede tener una causa grave. La disección en conectivopatías, el vasoespasmo por cocaína, la miocarditis y el neumotórax espontáneo se concentran precisamente en ese grupo de edad.
  • No medir la presión arterial en ambos brazos ni explorar las piernas. Son las dos maniobras que más rápidamente reorientan hacia disección y hacia tromboembolia, y se omiten por rutina cuando el paciente parece estable.

Fuentes consultadas

Material de referencia con el que se redactó esta ficha. El texto es una síntesis propia, no una transcripción, y la ficha no es una guía oficial de ninguna de estas entidades.

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