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MEDICAi
Enfoque diagnóstico

Náusea y vómito

Digestivo8 banderas rojas

La náusea y el vómito son síntomas inespecíficos cuyo diferencial atraviesa casi todos los aparatos: digestivo, neurológico, metabólico, farmacológico, obstétrico y psiquiátrico. En la mayoría de los cuadros agudos la anamnesis y la exploración bastan y el proceso es autolimitado, pero un pequeño grupo de causas es tiempo-dependiente. La pregunta central es doble: qué está provocando el vómito y qué daño ha causado ya el propio vómito en forma de deshidratación, alteraciones hidroelectrolíticas o broncoaspiración.

Material educativo para estudiar el razonamiento clínico. No es un protocolo asistencial ni sustituye el criterio clínico, la valoración presencial ni las guías de tu centro.

Banderas rojas

Lo que no se puede pasar por alto. Si algo de esto está presente, la prioridad deja de ser el diagnóstico fino y pasa a ser descartar la causa grave.

  • Signos de hipovolemia: taquicardia, hipotensión, ortostatismo, oliguria, mucosas secas o alteración del nivel de conscienciaEl vómito mantenido produce deshidratación con alcalosis metabólica hipoclorémica e hipopotasemia. Es la complicación que más condiciona el pronóstico inmediato, sea cuál sea la causa de fondo.
  • Cefalea intensa, rigidez de nuca, focalidad neurológica, papiledema o vómito sin náusea previaSugiere hipertensión intracraneal, hemorragia subaracnoidea o meningitis, cuadros en los que el vómito es un síntoma de tronco encefálico. Exige exploración neurológica y fondo de ojo, y neuroimagen si la sospecha se mantiene.
  • Vómito bilioso o fecaloideo con distensión abdominal y ausencia de expulsión de gasesIndica obstrucción intestinal, y el carácter fecaloideo implica obstrucción distal y evolucionada. Requiere imagen y valoración quirúrgica, no antieméticos.
  • Abdomen con defensa, rigidez o dolor a la descompresiónEl vómito acompaña a muchos abdómenes agudos quirúrgicos como apendicitis, colecistitis, pancreatitis o perforación. El peritonismo saca el cuadro del terreno del vómito banal.
  • Hematemesis o vómito en poso de caféTraduce hemorragia digestiva alta, ya sea como causa (úlcera, varices) o como consecuencia del propio esfuerzo emético (desgarro de Mallory-Weiss). Obliga a valorar estabilidad hemodinámica y considerar endoscopia.
  • Dolor torácico, disnea o diaforesis asociadosEl síndrome coronario agudo, en especial de cara inferior, puede presentarse con náusea y vómito como síntoma dominante en mujeres, diabéticos y ancianos.
  • Hiperglucemia con respiración profunda y rápida, o diabético que ha suspendido la insulinaApunta a cetoacidosis diabética, en la que el vómito es a la vez manifestación y factor agravante del trastorno metabólico.
  • Pérdida de peso no intencionada, disfagia progresiva o vómito persistente en paciente mayorLevanta la sospecha de obstrucción maligna del tracto digestivo superior y justifica estudio endoscópico en lugar de tratamiento sintomático indefinido.

Diagnóstico diferencial

Agrupado para poder razonarlo: primero se elige el grupo, después la entidad dentro del grupo. Bajo cada nombre, el dato que la separa de sus vecinas.

Causas graves o tiempo-dependientes5

  • Obstrucción intestinalVómito bilioso o fecaloideo con distensión, dolor cólico y cierre intestinal, en paciente con cirugía abdominal previa o hernia; el vómito alivia el dolor de forma transitoria.
  • Hipertensión intracraneal (tumor, hemorragia, hidrocefalia)Vómito que puede ser proyectivo y sin náusea previa, más intenso al despertar, con cefalea progresiva y signos neurológicos o papiledema.
  • Cetoacidosis diabéticaVómitos con dolor abdominal, poliuria, polidipsia y aliento cetósico; la glucemia capilar y la gasometría resuelven la duda en minutos.
  • Infarto agudo de miocardio de cara inferiorNáusea y vómito con diaforesis y malestar epigástrico, sin hallazgos abdominales que lo justifiquen; el electrocardiograma precoz es lo que evita el error.
  • Intoxicaciones y sobredosisContexto de ingesta con cuadro de inicio brusco; la náusea puede ser el único síntoma inicial de una intoxicación por paracetamol o por setas, antes de la fase de daño orgánico.

Digestivas y abdominales5

  • Gastroenteritis agudaVómito de inicio brusco seguido o acompañado de diarrea, en contexto epidémico o de comida sospechosa, con abdomen blando y sin peritonismo.
  • Pancreatitis agudaVómito persistente que no alivia el dolor epigástrico transfixiante hacia la espalda; la lipasa es el dato de laboratorio de mayor especificidad.
  • Colecistitis y cólico biliarNáusea y vómito tras comida grasa con dolor en hipocondrio derecho, y Murphy positivo cuando hay inflamación establecida.
  • GastroparesiaVómito de alimentos ingeridos horas antes, con saciedad precoz y distensión, típicamente en diabetes de larga evolución o tras cirugía gastroesofágica.
  • Apendicitis agudaLa anorexia y la náusea siguen al dolor en lugar de precederlo; ese orden temporal es lo que la separa de una gastroenteritis.

Neurológicas y vestibulares5

  • MigrañaCefalea pulsátil habitualmente unilateral con fotofobia y fonofobia, episodios estereotipados y antecedentes personales o familiares.
  • Vértigo periférico (vértigo posicional, neuritis vestibular)Náusea y vómito desencadenados por el movimiento cefálico, con sensación de giro y nistagmo, sin cefalea ni focalidad neurológica.
  • Hemorragia subaracnoideaCefalea en trueno de máxima intensidad desde el inicio, con vómito y rigidez de nuca, en paciente sin cefaleas previas de ese perfil.
  • CinetosisRelación clara con el desplazamiento y resolución al cesar el estímulo, sin otros síntomas acompañantes.
  • MeningitisFiebre, cefalea y rigidez de nuca donde el vómito acompaña pero no es el eje del cuadro; la exploración neurológica dirige el diagnóstico.

Metabólicas, endocrinas y del embarazo5

  • Náusea y vómito del embarazoPrimer trimestre con predominio matutino y curso autolimitado; solo se asume tras confirmar la gestación, nunca por presunción.
  • Hiperémesis gravídicaVómito incoercible con pérdida de peso, deshidratación, cetonuria y alteraciones iónicas, lo que la separa de la náusea gestacional habitual.
  • UremiaNáusea persistente con anorexia y astenia en enfermedad renal avanzada; mejora al iniciar la depuración extrarrenal.
  • Insuficiencia suprarrenalVómitos con hipotensión, hiponatremia, hiperpotasemia e hiperpigmentación, o tras retirada brusca de corticoides.
  • HipercalcemiaNáusea con estreñimiento, poliuria, confusión y astenia, con frecuencia en contexto oncológico o de hiperparatiroidismo.

Fármacos, tóxicos y síndromes por sustancias5

  • Quimioterapia y radioterapiaRelación temporal directa con el ciclo, con patrón agudo o diferido conocido para cada esquema.
  • Opioides, antibióticos, AINE y análogos de GLP-1Aparición tras iniciar o subir dosis, con exploración por lo demás normal; la revisión sistemática de la medicación ahorra estudios innecesarios.
  • Síndrome de hiperémesis cannabinoideConsumo prolongado e intenso de cannabis con episodios recurrentes de vómito y alivio característico con duchas o baños muy calientes; solo mejora de forma estable con la abstinencia.
  • Alcohol y síndrome de abstinenciaVómitos matutinos en consumo crónico, con posible desgarro de Mallory-Weiss por el esfuerzo emético repetido.
  • Náusea y vómito postoperatoriosAparición en las horas siguientes a la intervención, con factores de riesgo conocidos como sexo femenino, no ser fumador o el uso de opioides.

Funcionales y psiquiátricas4

  • Síndrome de vómitos cíclicosEpisodios estereotipados separados por intervalos completamente asintomáticos, a menudo con pródromo reconocible y solapamiento con migraña.
  • Náusea crónica funcionalSíntomas persistentes durante meses sin enfermedad orgánica demostrable tras un estudio razonable; es un diagnóstico que requiere haber descartado, no que sustituye al estudio.
  • Trastornos de la conducta alimentariaVómito autoinducido con erosiones del esmalte dental, callosidades en el dorso de la mano y alteraciones iónicas desproporcionadas a lo que el paciente refiere.
  • Vómito psicógeno y ansiedadVómito ligado a situaciones concretas o al pensamiento de la comida, ausente durante el sueño y sin repercusión ponderal marcada.

Anamnesis dirigida

Qué preguntar y qué discrimina cada respuesta. La pregunta que no cambia tu diferencial sobra.

  • ¿Cuánto tiempo lleva vomitando: horas, días o meses?Separa el cuadro agudo, habitualmente infeccioso, tóxico o quirúrgico, del crónico, que apunta a gastroparesia, obstrucción, causa metabólica o trastorno funcional y exige un estudio distinto.
  • ¿Cómo es lo que vomita: alimento reconocible, líquido amarillo verdoso, sangre o poso de café?El vómito bilioso sitúa la obstrucción por debajo del píloro, el de alimentos ingeridos horas antes sugiere gastroparesia u obstrucción de la salida gástrica, y la sangre obliga a valorar hemorragia digestiva alta.
  • ¿Cuánto tarda en vomitar después de comer?El vómito inmediato orienta a causa esofágica o psicógena, el de una o varias horas después a gastroparesia u obstrucción pilórica, y el que no guarda relación con la ingesta a causa central, metabólica o farmacológica.
  • ¿El dolor abdominal apareció antes o después de las náuseas?En los cuadros quirúrgicos, como la apendicitis, el dolor precede al vómito; en la gastroenteritis el vómito suele preceder o coincidir con el dolor y la diarrea.
  • ¿Tiene dolor de cabeza, mareo con sensación de giro, visión doble o le ha cambiado la marcha?Desplaza el foco al sistema nervioso central o vestibular; la cefalea intensa con vómito obliga a valorar hipertensión intracraneal antes de tratar de forma sintomática.
  • ¿Cuándo fue su última regla?El embarazo es una causa muy frecuente, condiciona el tratamiento y el uso de imagen con radiación, y no puede descartarse por la impresión clínica.
  • ¿Qué medicamentos ha empezado o cambiado en las últimas semanas, y consume cannabis, alcohol u otras sustancias?Los fármacos están entre las causas más frecuentes y más fácilmente reversibles; el consumo intenso y prolongado de cannabis abre la sospecha de hiperémesis cannabinoide.
  • ¿Ha expulsado gases o hecho deposición desde que empezó?El cierre intestinal asociado a vómito apunta a obstrucción y cambia la actitud por completo: de antiemético a imagen y valoración quirúrgica.
  • ¿Ha perdido peso sin proponérselo y tolera los líquidos?La pérdida de peso señala cronicidad y posible causa orgánica u obstructiva, y la intolerancia oral determina la necesidad de rehidratación intravenosa y de observación.

Exploración dirigida

Qué buscar y cómo leerlo.

  • Constantes y valoración del estado de hidratación: frecuencia cardiaca, presión arterial con toma ortostática si es posible, mucosas, relleno capilar y diuresisCuantifica la repercusión del vómito y decide la necesidad de reposición intravenosa antes incluso de tener el diagnóstico etiológico.
  • Exploración abdominal buscando distensión, timpanismo, calidad de los ruidos, peritonismo, masas, hernias y cicatricesUn abdomen distendido y timpánico con ruidos metálicos orienta a obstrucción; la aparición de defensa saca el cuadro del vómito banal hacia el abdomen agudo.
  • Exploración neurológica dirigida: nivel de consciencia, signos meníngeos, nistagmo, pares craneales y marchaLa focalidad, la rigidez de nuca o un nistagmo de características centrales redirigen el estudio hacia neuroimagen en lugar de hacia el tubo digestivo.
  • Fondo de ojo para valorar papiledemaEl edema de papila apoya la hipertensión intracraneal como causa del vómito, y es la exploración que con más frecuencia se omite en el paciente que solo vomita.
  • Bazuqueo o chapoteo gástrico en epigastrio varias horas después de la última ingestaSugiere retención gástrica por gastroparesia u obstrucción de la salida del estómago.
  • Inspección de la cavidad oral y del dorso de las manosLas erosiones del esmalte y las callosidades sobre los nudillos apuntan a vómito autoinducido repetido en un trastorno de la conducta alimentaria.
  • Inspección de piel y escleróticas, y valoración del alientoEl aliento cetósico orienta a cetoacidosis, la ictericia a causa hepatobiliar y la hiperpigmentación cutánea a insuficiencia suprarrenal.

Estudios iniciales

En orden de prioridad real, no alfabético: primero lo que cambia la conducta inmediata. Cada prueba viene con lo que NO descarta.

  1. Prueba de embarazo en toda mujer en edad fértilEs la primera prueba porque una de las causas más frecuentes es también la que más condiciona el tratamiento y el uso de radiación. Un resultado negativo no descarta el resto de causas, solo elimina la gestacional.
  2. Glucemia capilar y, si está elevada o hay sospecha metabólica, gasometría con cetonemia o cetonuriaIdentifica en minutos una cetoacidosis diabética, causa reversible y tiempo-dependiente que se presenta típicamente con vómito y dolor abdominal.
  3. Bioquímica con iones, función renal y equilibrio ácido-baseDetecta la alcalosis metabólica hipoclorémica con hipopotasemia propia del vómito mantenido y descubre causas metabólicas como uremia, hiponatremia o hipercalcemia. Una analítica normal no descarta causa estructural.
  4. Electrocardiograma en mayores o diabéticos, y siempre que haya dolor torácico o epigástrico, diaforesis o disneaDescarta el síndrome coronario que se manifiesta como náusea. Es inmediato y de bajo coste, pero un trazado normal precoz no lo excluye si la sospecha clínica es alta.
  5. Hemograma, perfil hepático y lipasaOrienta hacia pancreatitis, patología biliar o hepatitis cuando hay dolor abdominal asociado. La lipasa es más específica que la amilasa, pero unas cifras poco alteradas no descartan otras causas de dolor con vómito.
  6. Imagen abdominal según hipótesis: radiografía simple ante sospecha de obstrucción o perforación, ecografía ante sospecha biliar o gestacional, TC si persiste la dudaSe elige en función de la sospecha y no de forma rutinaria. La radiografía simple es rápida para niveles hidroaéreos y neumoperitoneo, pero su normalidad no descarta obstrucción.
  7. Neuroimagen craneal si hay cefalea intensa, focalidad, papiledema, alteración de consciencia o vómito sin náusea previaBusca lesión ocupante de espacio, hemorragia o hidrocefalia. Se reserva para cuando existen datos neurológicos, porque su rendimiento ante el vómito aislado es muy bajo.

Errores frecuentes

Los tropiezos habituales del estudiante y por qué se cometen.

  • Tratar el vómito con antieméticos sin plantearse la causa. Se comete porque el síntoma es muy visible y el fármaco alivia deprisa, pero puede enmascarar una obstrucción intestinal o una hipertensión intracraneal.
  • Omitir la prueba de embarazo fiándose de lo que refiere la paciente o de su edad aparente. Es el error del capítulo con mayores consecuencias clínicas y médico-legales.
  • No explorar el sistema nervioso ni el fondo de ojo en un paciente etiquetado como digestivo. El estudiante encuadra el vómito como síntoma abdominal y pierde el vómito de origen central.
  • Olvidar revisar toda la medicación, incluidos los fármacos iniciados hace pocas semanas y los de venta libre. Los fármacos son una de las causas más frecuentes y más fáciles de revertir.
  • Interpretar el vómito con dolor abdominal en un anciano como gastroenteritis. Sin diarrea y con dolor prominente hay que pensar antes en obstrucción, isquemia o patología biliar.
  • Rehidratar y dar el alta sin medir el potasio ni comprobar la tolerancia oral, con riesgo de recaída inmediata y de arritmias por hipopotasemia.

Fuentes consultadas

Material de referencia con el que se redactó esta ficha. El texto es una síntesis propia, no una transcripción, y la ficha no es una guía oficial de ninguna de estas entidades.

Otro síntomaAlgoritmos de urgencia