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MEDICAi
Enfoque diagnóstico

Dolor abdominal agudo

Digestivo8 banderas rojas

El dolor abdominal agudo es uno de los motivos de consulta urgente más frecuentes y abarca desde procesos autolimitados hasta catástrofes intraabdominales que se miden en horas. El enfoque no consiste en llegar de entrada al diagnóstico exacto, sino en estratificar: distinguir al paciente que necesita quirófano o reanimación inmediata del que puede estudiarse de forma diferida. La pregunta central es si existen signos de irritación peritoneal, inestabilidad hemodinámica o isquemia que obliguen a actuar antes de tener un diagnóstico cerrado.

Material educativo para estudiar el razonamiento clínico. No es un protocolo asistencial ni sustituye el criterio clínico, la valoración presencial ni las guías de tu centro.

Banderas rojas

Lo que no se puede pasar por alto. Si algo de esto está presente, la prioridad deja de ser el diagnóstico fino y pasa a ser descartar la causa grave.

  • Hipotensión, taquicardia, palidez y diaforesis acompañando al dolorTraduce shock hipovolémico o séptico: rotura de aneurisma de aorta abdominal, embarazo ectópico roto, hemorragia intraabdominal o peritonitis establecida. Obliga a reanimar y pedir valoración quirúrgica en paralelo al diagnóstico, no después.
  • Rigidez involuntaria de la pared con dolor a la descompresión y paciente que evita cualquier movimientoIndica irritación del peritoneo parietal por perforación de víscera hueca o peritonitis difusa. La inmovilidad voluntaria distingue el peritonismo del cólico, en el que el paciente se mueve buscando postura.
  • Dolor intenso desproporcionado a unos hallazgos exploratorios escasos, sobre todo en fibrilación auricular, arteriopatía o bajo gastoPatrón clásico de isquemia mesentérica aguda en fase precoz, antes del infarto transmural. Esperar a que aparezca el peritonismo equivale a esperar a la necrosis intestinal.
  • Inicio brusco, máximo desde el primer instante, con irradiación dorsal o masa abdominal pulsátilSugiere rotura o disección: aneurisma de aorta abdominal, disección aórtica o perforación. El carácter súbito y la irradiación a espalda son más discriminantes que la localización exacta.
  • Mujer en edad fértil con dolor pélvico y amenorrea o retraso menstrualEs embarazo ectópico hasta que la prueba de gestación demuestre lo contrario. La rotura puede cursar con dolor solo moderado y deterioro hemodinámico tardío, por lo que la impresión clínica no basta.
  • Fiebre e ictericia con dolor en hipocondrio derechoCompatible con colangitis aguda, que es una sepsis sobre una vía biliar obstruida y necesita drenaje, no solo antibiótico. La hipotensión y la confusión añaden criterio de gravedad.
  • Ausencia de emisión de gases y heces con distensión y vómitos, sobre todo biliosos o fecaloideosDefine obstrucción intestinal. Si el dolor cólico se vuelve continuo y aparece fiebre o taquicardia, hay que asumir estrangulación y se pierde la ventana del manejo conservador.
  • Anciano, inmunodeprimido, diabético o paciente en tratamiento corticoideo con exploración abdominal poco llamativaLa respuesta inflamatoria está atenuada y la perforación o la isquemia pueden cursar sin fiebre, sin leucocitosis y sin defensa. Obliga a bajar el umbral de imagen y de observación.

Diagnóstico diferencial

Agrupado para poder razonarlo: primero se elige el grupo, después la entidad dentro del grupo. Bajo cada nombre, el dato que la separa de sus vecinas.

Emergencias que hay que descartar primero5

  • Rotura de aneurisma de aorta abdominalVarón mayor con factores de riesgo vascular, dolor abdominal o lumbar súbito e hipotensión o síncope; la ecografía a pie de cama muestra la aorta dilatada aunque el paciente parezca inicialmente estable.
  • Perforación de víscera huecaDolor de instauración instantánea seguido de abdomen en tabla, con antecedente de ulcus, AINE o diverticulitis; el neumoperitoneo en radiografía de tórax en bipedestación confirma, pero su ausencia no descarta.
  • Isquemia mesentérica agudaDolor desproporcionado a la exploración en paciente con fibrilación auricular, cardiopatía embólica o hipoperfusión; la acidosis y el peritonismo son hallazgos tardíos, no criterios de entrada.
  • Embarazo ectópico rotoAmenorrea con dolor pélvico unilateral y signos de anemización; el sangrado vaginal puede faltar y la intensidad del dolor no predice el volumen del hemoperitoneo.
  • Obstrucción intestinal estranguladaDolor cólico que se vuelve continuo, con distensión, cirugía abdominal previa o hernia irreductible dolorosa; la fiebre y la taquicardia marcan el paso de obstrucción simple a compromiso vascular.

Hipocondrio derecho y vía biliar5

  • Cólico biliar simpleDolor postprandial en hipocondrio derecho o epigastrio, de horas de duración, que cede de forma espontánea, sin fiebre ni Murphy sostenido.
  • Colecistitis agudaEl dolor no cede, se acompaña de fiebre y de un Murphy que interrumpe la inspiración; la ecografía muestra pared vesicular engrosada y líquido perivesicular.
  • Colangitis agudaAñade ictericia y patrón colestásico analítico a la fiebre y el dolor, lo que sitúa el problema en la vía biliar principal y no solo en la vesícula.
  • Hepatitis agudaHepatomegalia dolorosa con transaminasas muy elevadas de forma desproporcionada respecto a la fosfatasa alcalina, en contexto viral, tóxico o farmacológico.
  • Absceso hepáticoFiebre prolongada con dolor en hipocondrio derecho y reactantes altos, tras infección abdominal o manipulación biliar, o en paciente procedente de zona endémica de amebiasis.

Epigastrio, páncreas y retroperitoneo5

  • Pancreatitis agudaDolor epigástrico transfixiante hacia la espalda que mejora en posición fetal, con vómitos que no lo alivian; la lipasa es más específica que la amilasa y el desencadenante suele ser litiásico o enólico.
  • Úlcera péptica no complicadaDolor epigástrico urente relacionado con la ingesta y sin peritonismo, con antecedente de AINE o Helicobacter pylori; la aparición de defensa obliga a pensar en perforación.
  • Infarto agudo de miocardio de cara inferiorDolor epigástrico con náuseas y diaforesis pero sin dolor a la palpación proporcional a la intensidad referida; el electrocardiograma precoz es lo que evita el error.
  • Disección aórticaDolor migratorio y desgarrante con asimetría de pulsos o de presión arterial entre miembros, en paciente hipertenso.
  • Cólico nefríticoDolor lumbar cólico irradiado a fosa ilíaca y genitales con paciente inquieto y hematuria, sin signos de irritación peritoneal pese a la intensidad.

Fosa ilíaca y pelvis5

  • Apendicitis agudaMigración del dolor periumbilical a fosa ilíaca derecha con anorexia y dolor máximo en el punto de McBurney; Rovsing, psoas y obturador apoyan cuando son positivos, pero su ausencia no descarta.
  • Diverticulitis agudaDolor mantenido en fosa ilíaca izquierda con fiebre y cambio del hábito intestinal, en paciente de mediana o avanzada edad.
  • Torsión ováricaDolor pélvico de inicio brusco e intenso con vómitos en mujer joven, con frecuencia sobre una masa anexial; un Doppler normal no la excluye porque la torsión puede ser intermitente.
  • Enfermedad inflamatoria pélvicaDolor bilateral bajo con leucorrea y dolor a la movilización cervical en la exploración ginecológica, en contexto de actividad sexual o de otras infecciones de transmisión sexual.
  • Hernia incarceradaTumoración inguinal, crural o umbilical dolorosa e irreductible; buscarla de forma sistemática evita etiquetar el cuadro como obstrucción de causa desconocida.

Causas frecuentes, benignas o autolimitadas5

  • Gastroenteritis agudaDolor cólico difuso que precede o acompaña a vómitos y diarrea, con abdomen blando y depresible entre los retortijones.
  • Dolor abdominal inespecíficoDiagnóstico por exclusión tras observación y reevaluación, sin signos de alarma ni alteraciones analíticas o de imagen; exige plan de revaloración, no alta sin red de seguridad.
  • Estreñimiento y fecalomaMolestia difusa con distensión y tacto rectal ocupado por heces duras, frecuente en ancianos y en pacientes con opioides.
  • Síndrome de intestino irritableDolor recurrente que se alivia con la deposición y se relaciona con cambios en la frecuencia o consistencia de las heces, sin síntomas nocturnos ni pérdida de peso.
  • Dolor de la pared abdominalEl dolor aumenta al tensar la musculatura elevando la cabeza (signo de Carnett), lo que localiza el origen en la pared y no en la víscera, y ahorra estudios innecesarios.

Causas extraabdominales y sistémicas5

  • Neumonía de lóbulo inferiorDolor en hipocondrio con fiebre y tos, con taquipnea o hipoxemia; la irritación diafragmática explica el dolor referido al abdomen.
  • Cetoacidosis diabéticaDolor abdominal con vómitos, respiración de Kussmaul y deshidratación sobre hiperglucemia; el dolor cede al corregir la acidosis, sin que exista lesión quirúrgica.
  • Herpes zósterDolor unilateral y metamérico que precede en días a las vesículas, respeta la línea media y no se acompaña de signos peritoneales.
  • Insuficiencia suprarrenal agudaDolor abdominal con hipotensión, hiponatremia e hiperpotasemia en paciente con corticoterapia retirada bruscamente o enfermedad autoinmune conocida.
  • Crisis vasooclusiva drepanocíticaDolor abdominal recurrente con dolor óseo asociado en paciente con anemia falciforme; el reto es no atribuir a la crisis un abdomen agudo real coexistente.

Anamnesis dirigida

Qué preguntar y qué discrimina cada respuesta. La pregunta que no cambia tu diferencial sobra.

  • ¿Dónde empezó el dolor y dónde lo tiene ahora?La migración informa más que la localización aislada: el paso de periumbilical a fosa ilíaca derecha refleja la transición de dolor visceral a somático por afectación del peritoneo parietal y orienta a apendicitis.
  • ¿El dolor apareció de golpe, en cuestión de segundos, o fue creciendo poco a poco?El inicio instantáneo sugiere perforación, rotura vascular o torsión; el inicio progresivo en horas orienta a procesos inflamatorios como apendicitis, colecistitis o diverticulitis.
  • ¿El dolor es constante o va y viene en oleadas?El dolor cólico refleja distensión de una víscera hueca (intestino, vía biliar, uréter); el dolor continuo que impide moverse sugiere inflamación peritoneal o isquemia.
  • ¿Cuándo fue la última vez que expulsó gases o hizo deposición?La ausencia de gases y heces con distensión define el cierre intestinal y desplaza el diagnóstico hacia obstrucción; su normalidad la hace poco probable.
  • ¿Ha vomitado? ¿Cómo era el vómito y apareció antes o después del dolor?El dolor que precede al vómito favorece causa quirúrgica; el vómito bilioso o fecaloideo indica obstrucción distal, y el vómito que precede al dolor orienta a gastroenteritis.
  • ¿Cuándo fue su última regla y podría estar embarazada?Reordena por completo el diferencial y condiciona el uso de radiación; el embarazo ectópico se descarta con la prueba de gestación, no con la anamnesis.
  • ¿Le han operado del abdomen alguna vez?Las adherencias son la causa principal de obstrucción de intestino delgado, y una cirugía reciente obliga a pensar en complicación postoperatoria como absceso o dehiscencia.
  • ¿Qué medicación toma, en especial antiinflamatorios, corticoides, anticoagulantes u opioides?Los AINE y corticoides favorecen la úlcera y atenúan la inflamación, los anticoagulantes permiten hematomas de la vaina del recto o hemoperitoneo, y los opioides estriñen y enmascaran la clínica.
  • ¿Ha tenido fiebre, y ha notado cambios en el color de la orina o de las heces?Orienta hacia foco infeccioso, hacia colestasis cuando hay coluria y acolia, o hacia infección urinaria y pielonefritis como causa del dolor de flanco.

Exploración dirigida

Qué buscar y cómo leerlo.

  • Constantes completas con presión arterial, frecuencia cardiaca, temperatura, frecuencia respiratoria y saturaciónLa taquicardia y la hipotensión definen la urgencia antes que cualquier hallazgo abdominal; la taquipnea puede ser el primer signo de acidosis por isquemia o de neumonía basal.
  • Observación de la postura y del movimiento espontáneo antes de tocar al pacienteEl paciente inmóvil que se resiste a moverse sugiere peritonitis; el que se retuerce buscando postura orienta a dolor cólico biliar o renal.
  • Palpación iniciada lejos del punto de máximo dolor, buscando defensa y dolor a la descompresiónLa defensa involuntaria y la rigidez indican irritación del peritoneo parietal; comenzar por la zona indolora evita la contracción voluntaria que invalida la exploración.
  • Signo de Murphy: interrupción de la inspiración al palpar el hipocondrio derechoApoya colecistitis aguda al reflejar el contacto de la vesícula inflamada con el peritoneo parietal; su ausencia es frecuente en ancianos y no descarta.
  • Punto de McBurney y maniobras de Rovsing, psoas y obturadorEl dolor en el punto de McBurney es el hallazgo más rentable en la sospecha de apendicitis; psoas y obturador orientan a apéndice retrocecal o pélvico, pero su sensibilidad es baja, por lo que solo suman si son positivos.
  • Signo de Carnett: reevaluar el dolor mientras el paciente eleva la cabeza y tensa la paredSi el dolor aumenta, el origen es parietal (hernia, atrapamiento nervioso, hematoma de la vaina del recto); si disminuye, apoya origen visceral.
  • Exploración de orificios herniarios inguinales, crurales y umbilical, y de las cicatrices quirúrgicasUna hernia dolorosa e irreductible identifica en segundos la causa de una obstrucción y su indicación quirúrgica; es el paso que más se omite.
  • Auscultación y percusión abdominalLos ruidos metálicos o de lucha apoyan obstrucción y el silencio abdominal sugiere íleo o peritonitis; la matidez desplazable indica ascitis y abre la sospecha de peritonitis bacteriana espontánea.

Estudios iniciales

En orden de prioridad real, no alfabético: primero lo que cambia la conducta inmediata. Cada prueba viene con lo que NO descarta.

  1. Prueba de embarazo en orina o beta-hCG en toda mujer en edad fértilSe pide primero porque cambia el diferencial, la prioridad y la elección de imagen. Un resultado positivo obliga a descartar ectópico con ecografía; uno negativo no excluye patología ginecológica no gestacional.
  2. Electrocardiograma en dolor epigástrico o de hemiabdomen superior, sobre todo en mayores o con factores de riesgo cardiovascularDetecta el infarto de cara inferior que se presenta como dolor epigástrico con náuseas. Es inmediato y barato, pero un trazado normal precoz no excluye síndrome coronario si la sospecha persiste.
  3. Analítica básica con hemograma, función renal e iones, glucemia, perfil hepático, lipasa y proteína C reactivaOrienta hacia colestasis, pancreatitis o inflamación y detecta deshidratación y alteraciones metabólicas que hay que corregir. Un hemograma y una PCR normales no descartan apendicitis ni isquemia precoz.
  4. Gasometría con lactato si hay inestabilidad, dolor desproporcionado o sospecha de sepsisEl lactato elevado apoya hipoperfusión o isquemia y marca gravedad. Un lactato normal en fase precoz no descarta isquemia mesentérica y no debe usarse para evitar la angio-TC.
  5. Tira reactiva de orinaRápida y barata para apoyar infección urinaria o litiasis con hematuria. La leucocituria puede deberse también a irritación ureteral por una apendicitis pélvica, por lo que no cierra el diagnóstico.
  6. Ecografía abdominal, incluida la ecografía a pie de camaPrimera imagen en sospecha biliar, en gestantes y en pacientes jóvenes, y útil para valorar aorta y líquido libre sin radiación. Depende del explorador y del hábito corporal, y una ecografía normal no descarta apendicitis.
  7. TC abdominopélvica con contraste intravenoso, o angio-TC si se sospecha causa vascularEs la prueba de mayor rendimiento global cuando persiste la duda o hay signos de alarma, y resuelve la gran mayoría de los cuadros significativos. No debe retrasar la valoración quirúrgica del paciente inestable o con peritonitis franca.

Errores frecuentes

Los tropiezos habituales del estudiante y por qué se cometen.

  • Confiar en una exploración abdominal blanda en ancianos, diabéticos, inmunodeprimidos o pacientes con corticoides. La respuesta inflamatoria está atenuada y la peritonitis o la isquemia pueden cursar sin defensa, sin fiebre y sin leucocitosis.
  • Retrasar la analgesia para no enmascarar el cuadro. Es una práctica heredada que la evidencia actual no sostiene: tratar el dolor no impide identificar los signos peritoneales y mejora la colaboración del paciente durante la exploración.
  • Anclarse en la localización del dolor y olvidar las causas extraabdominales. Se comete porque el estudiante mapea el síntoma directamente al órgano subyacente y no contempla que la neumonía basal, el infarto inferior o la cetoacidosis debuten como dolor abdominal.
  • Interpretar unos análisis normales como ausencia de patología quirúrgica. El hemograma y la PCR rinden poco en las primeras horas y su normalidad nunca sustituye a la reevaluación clínica seriada.
  • Descartar el embarazo por la anamnesis en lugar de por la prueba de gestación, con riesgo de pasar por alto un ectópico y de indicar estudios con radiación sin saberlo.
  • Dar de alta un dolor abdominal inespecífico sin plan de revaloración. Muchos cuadros quirúrgicos son inespecíficos en las primeras horas, de modo que el alta debe incluir instrucciones concretas de retorno y un plazo de reevaluación.

Fuentes consultadas

Material de referencia con el que se redactó esta ficha. El texto es una síntesis propia, no una transcripción, y la ficha no es una guía oficial de ninguna de estas entidades.

Otro síntomaAlgoritmos de urgencia